Artículo original

eISSN 2007-5057

Investigación educ. médica vol. 7, no. 25, México ene/mar. 2018

https://dx.doi.org/10.1016/j.riem.2017.03.005

Elementos de la didáctica en la cirugía en pregrado: un estudio cualitativo

Verónica Silva O.a, Javiera Ortega B.b, Peter McColl C.a, Mariana Searle S.a, Carolina Pérez Sa. y Verónica Escobar S.a

a Escuela de medicina, Universidad Andrés Bello, Sede Viña del Mar, Chile

b Departamento de Educación Médica, Universidad de Concepción, Chile

Recibido el 8 de enero de 2017; aceptado el 21 de marzo de 2017

Resumen

Introducción: Los desafíos del presente siglo en educación médica son currículum flexible, integradores de complejidad creciente, centrados en el estudiante y su aprendizaje. En la enseñanza de la cirugía el estudiante debe adquirir las competencias necesarias para el diagnóstico, resolución y o derivación de la patología quirúrgica.

Objetivo: Describir los elementos didácticos de la enseñanza de la cirugía en la carrera de Medicina de una Universidad privada.

Método: Estudio cualitativo, basado en la Teoría Fundamentada de Strauss y Corbín13. Participaron 6 docentes de la carrera de Medicina, fueron seleccionados según muestreo teórico. Los docentes fueron contactados personalmente, previo proceso de consentimiento informado. Se realizaron entrevistas semiestructuradas diseñadas por los investigadores. El plan de análisis fue realizado a partir del método de comparación constante hasta el nivel de codificación abierta, utilizando el Atlas-ti 7.5.2.

Resultados: Se obtuvo un total de 851 códigos en vivo, lo que contribuyó a comprender las temáticas generales que se obtuvieron a partir de las entrevistas semiestructuradas. De esta manera, emerge en el nivel de codificación abierta, tres categorías: progresión del aprendizaje, asociado al desarrollo del razonamiento clínico lineal y recursivo; metodologías de enseñanza de la disciplina quirúrgica como la simulación y metodologías de evaluación utilizadas.

Discusión: Se ha podido caracterizar los diferentes aspectos de la didáctica de la cirugía. El presente estudio da luces de una aproximación inicial a la didáctica de la cirugía en pregrado en una Universidad privada en Chile. De esta forma, esta investigación servirá de base para futuras líneas de trabajos tanto en el ámbito cualitativo como cuantitativo en el proceso de la enseñanza-aprendizaje de la cirugía en el pregrado, específicamente en áreas como el raciocinio clínico y la simulación.

Palabras Clave: Didáctica; Cirugía; Investigación cualitativa

Didactic elements in surgery in the undergraduate: a qualitative study

Abstract

Introduction: The challenges of this century in medical education are flexible curricula, integrators of increasing complexity, centered on the students and their learning. In surgery teaching, the student must acquire the necessary competences for the diagnosis, resolution and/or origin of the surgical pathology.

Objective: To describe the didactic elements of the teaching of surgery in the medical degree course of a private university.

Method: Qualitative study, based on the Grounded Theory of Strauss and Corbín13. Six lecturers of the medical degree course who were selected according to theoretical sampling took part in the study. The lecturers were interviewed individually after signing an informed consent form. Semi-structured interviews were designed by the researchers. The analysis plan was created from the constant comparison method up to the open coding level, using Atlas-ti 7.5.2.

Results: A total of 851 live codes were obtained, which helped to understand the general themes that were obtained from the semi-structured interviews. In this way, the teaching elements of undergraduate surgery teaching emerged as 3 categories: Progression of learning, associated with the development of linear and recursive clinical reasoning, teaching methodologies of the surgical discipline as the simulation, and the evaluation of the methodologies used.

Discussion: It has been possible to characterise the different aspects of the didactics of surgery. The present study shows an initial approach to the didactics of undergraduate surgery in a private university in Chile. In this way, this study could serve as a basis for future lines of work in both the qualitative and quantitative areas of the teaching-learning process of undergraduate surgery, specifically in areas, such as clinical reasoning and simulation.

Keywords: Didactics; Surgery; Qualitative research

Artículo

Introducción

En el siglo XX se produjeron grandes cambios en relación con la formación médica, que permitieron incorporar mejoras en el proceso formativo de los estudiantes de Medicina1. Estos momentos históricos son el «Informe Flexner»2 en 1910 y la II Declaración de Edimburgo3. Otro de los principales factores que han determinado cambios en la enseñanza de la Medicina y de otras carreras de la salud son los cambios sociales, la información biomédica, la consolidación de la educación médica como disciplina, los avances en la neurobiología del aprendizaje, los avances tecnológicos y aportes de otras disciplinas4.

En paralelo a los eventos antes mencionados, la disciplina de la educación médica incorpora elementos esenciales en su desarrollo, como son la integración de contenidos curriculares que reflejen las prioridades nacionales de salud; la promoción de la continuidad del aprendizaje a lo largo de la vida introduciendo metodologías activas y sistemas tutoriales que fomenten el aprendizaje autodirigido; la alineación del el currículo y los sistemas de evaluación para lograr la competencia profesional; la formación de docentes como educadores y no solo como expertos en contenidos y el reconocimiento de la docencia, la investigación y la gestión como pilares de crecimiento; la incorporación de la formación en prevención de la enfermedad y la promoción de la salud; la integración de la clínica a la formación básica incorporando el aprendizaje en base a problemas y la selección de los candidatos por sus cualidades personales más allá de capacidades intelectuales o logros académicos5.

Esto ha hecho necesario que los docentes comprendan las necesidades de sus estudiantes y tengan la capacidad de adaptarse a los cambios circundantes y a las nuevas tecnologías que han ido surgiendo. Considerando esto, el docente universitario debe ser capaz de guiar a sus estudiantes a lo largo del proceso formativo, para que estos adquieran las competencias necesarias para su desarrollo profesional en salud en el contexto nacional e internacional.

En la enseñanza de cirugía, específicamente, el estudiante debe adquirir las competencias y actitudes para la toma de decisiones en esta área disciplinar. Es así, como el médico general debe estar capacitado para el diagnóstico de la patología quirúrgica, desarrollar el razonamiento clínico para ello, resolver o derivar en forma oportuna y segura6-8.

Existen estrategias docentes orientadas a mejorar el aprendizaje de competencias prácticas específicas en los estudiantes de pregrado de la carrera de Medicina durante la asignatura de Cirugía. Las estrategias propuestas son la resolución de problemas, la elaboración de algoritmos y la concurrencia intensiva a los consultorios externos y salas de internación con los médicos-docentes9.

Específicamente, la didáctica de la cirugía se enfoca en la enseñanza de suturas, drenajes de abscesos, colocación de tubos pleurales, colocación de anestesia, entre otras. Estos procedimientos, se han incorporado al proceso de enseñanza-aprendizaje con el uso de simuladores biológicos animados e inanimados. Esto permite el desarrollo de habilidades y destrezas en cirugía en pregrado, con especial énfasis en procedimientos que pueden tener que aplicar en su práctica profesional como médicos generales10,11. Sobre todo considerando que las técnicas de sutura son esenciales para el ejercicio de la profesión de médico general, particularmente en la atención de urgencias médico-quirúrgicas.

En este contexto, existen escasos estudios que señalen la didáctica de esta disciplina en pregrado, no así en posgrado, como lo manifiesta Bustamante et al., en los estándares de la formación del cirujano12. En este sentido, este estudio tiene como objetivo describir los elementos didácticos de la enseñanza de la cirugía en pregrado en la carrera de Medicina de una Universidad privada. El presente estudio dará luces de una aproximación inicial a la didáctica de la cirugía en pregrado en una Universidad privada en Chile.

Método

Este estudio es una investigación cualitativa basada en la teoría fundamentada de Strauss y Corbin13, con alcance descriptivo. Los participantes fueron docentes universitarios de la asignatura de cirugía de la carrera de Medicina de una Universidad privada de Chile. Participaron un total de 6 docentes previo proceso de consentimiento informado institucional e individual. Todos ellos con formación de posgrado en la especialidad de cirugía y ninguno de ellos con formación en educación. Los criterios de inclusión fueron que los docentes pertenecieran a la carrera de Medicina en la asignatura de Cirugía, tener 5 años de experiencia en docencia universitaria e impartir clases en el ciclo clínico y/o internado de Cirugía. Los criterios de exclusión fueron aquellos docentes que tenían una vinculación contractual parcial y docentes que impartieran la asignatura de cirugía en otra casa de estudio.

Se utilizaron como técnicas de recolección de datos entrevista semiestructurada, técnica de observación y notas de campo. Para el diseño de la entrevista semiestructurada se identificaron tres temas esenciales: la cirugía en el currículum; metodología de la enseñanza-aprendizaje en cirugía; contexto educativo de la enseñanza de la cirugía. Las entrevistas tuvieron una duración promedio de 60 min. En las notas de campos se utilizó la técnica de incidentes críticos14, para identificar los elementos claves de la observación en aula. Para analizar los datos recogidos, con las técnicas de recolección antes mencionadas, se utilizó el método de comparación constante de Strauss y Corbin13, hasta el nivel de codificación abierta. Los datos fueron procesados en Atlas Ti 7.5.2.

Resultados

En coherencia con el alcance del estudio se presentarán resultados asociados al nivel de codificación abierta. En este nivel emergieron tres categorías de análisis: progresión del aprendizaje, metodologías de enseñanza de la disciplina quirúrgica y metodologías de evluación utilizadas. Estas son descritas a continuación y son ilustradas con el texto extraído de las entrevistas y de las obsevaciones en aula.

Categoría 1. Progresión del aprendizaje en cirugía

El desarrollo progresivo del aprendizaje de la cirugía contempla la resolución de problemas y el razonamiento que los estudiantes hacen para llegar a conclusiones que permitan tomar decisiones respecto del manejo del paciente, fundamentado en conocimientos quirúrgicos básicos previos.

«. . .Yo creo que la cosa más importante es la solución de problemas, plantearle a los alumnos circunstancias en las cuales ellos tengan que razonar para llegar a la conclusión, yo creo que eso es la mejor forma de que puedan aprender (. . .) Para eso tienen que tener el conocimiento básico, sin eso no pueden razonar y llegar a la conclusión correspondiente. . .». [Entrevistado 3, hombre, médico, 37 años].

Identificar esta habilidad es fundamental para la contrastación de información en cirugía y la necesidad para los estudiantes en adquirir la capacidad de relatar, razonar y fundamentar el proceso de diagnóstico en esta área específica.

«. . .El raciocinio clínico es la utilización (. . .) de la razón y el conocimiento, para ordenar datos y afirmar o rebatir una hipótesis diagnóstica. . .». [Entrevistado 2, hombre, médico, 78 años].

Relacionado con lo anterior, los entrevistados mencionan que el razonamiento clínico, es un proceso reflexivo que se enseña en un contexto educativo coherente con la realidad del quehacer quirúrgico a través de la anamnesis, el examen físico y exámenes de laboratorio, lo que contribuye a construir el diagnóstico quirúrgico.

«. . .Esto sirve para que el estudiante recoja información, apoyado por el examen físico, va construyendo el diagnóstico, basado en conocimientos previos, para poder explorar al paciente adecuadamente. Tanto en la anamnesis como examen físico apoyado por los demás exámenes. . .». [Entrevistado 1, hombre, médico, 74 años].

A partir de lo planteado por los docentes, es posible recoger dos grandes fases de progresión del aprendizaje de la cirugía: la linealidad y la recursividad del razonamiento clínico. El razonamiento clínico tiene un desarrollo lineal caracterizado por tres fases importantes que se inician con a) conocimiento del paciente y del caso clínico; b) luego con el interrogatorio de los antecedentes próximos y remotos del paciente; y c) con la incorporación de los exámenes de apoyo para el diagnóstico clínico.

«. . .En lo que a mí respecta [el razonamiento clínico] es más que nada, frente a un caso clínico, primero cómo conocer el caso clínico en sí, al paciente, con todo lo básico en la anamnesis, los exámenes de laboratorio, el estudio y después es cómo frente a todo eso hacer un diagnóstico sindromático, que siempre les digo que partamos de lo más general y después vayamos como puntualizando en diagnósticos de mayor a menor importancia. . .». [Entrevistado 5, mujer, médico, 56 años].

El razonamiento clínico se caracteriza, además, por ser recursivo ya que se debe analizar y reanalizar el desarrollo de un caso clínico o de una situación clínica dada, en el contexto de una enfermedad en evolución. Este puede darse de forma metódica ordenada y progresiva en base a los antecedentes señalados, que al relacionarse logran llegar a un diagnóstico definitivo y la consecuente decisión terapéutica. Si es necesario, se replantea el diagnóstico y se repiten etapas a fin de corregir eventuales errores iniciales.

«. . .En el sentido que efectúen un razonamiento clínico progresivo, basado en la lógica, evidencia, de esa manera enseñarles frente a cada caso clínico en forma metódica, ordenada, progresiva, en base a los antecedentes, examen físico, exámenes complementarios, y a una estrategia médica que se basa en una relación de los antecedentes que se van enlazando de manera de llegar a una conclusión válida definitiva. . .». [Entrevistado 1, hombre, médico, 74 años].

Categoría 2. Metodologías de enseñanza de la disciplina quirúrgica

Esta categoría hace referencia a aquellas metodologías de enseñanza utilizadas en la disciplina de la cirugía. Una de las más utilizadas por los docentes, en este estudio, es la clase magistral. Las clases magistrales son una herramienta utilizada habitualmente por los docentes, con la cual guían a los estudiantes en su proceso de aprendizaje, porque dan orientaciones generales, una primera mirada sobre la temática quirúrgica.

«Los programas de clases son importantes, porque dan las orientaciones generales, yo no soy de la idea que las clases poco menos que hay que eliminarlas. Considero que la clase es importante. Considero que la clase da una primera mirada a los alumnos sobre el tema, los orienta sobre aspectos principales, lo que les permite seguir progresando en el tema». [Entrevistado 1, hombre, médico, 74 años].

Dichas estrategias tienen un rol y utilidad específica en la enseñanza de la cirugía y, por tanto, diferentes orientaciones que conducen y contribuyen al perfil de egreso, siendo la actividad coloquial la más utilizada.

«. . .Todas son instancias de aprendizaje que tienen distintas orientaciones, pero que al final conducen a lo mismo, pero dentro de la docencia propiamente tal yo creo que la actividad coloquial es la más importante. . .». [Entrevistado 1, hombre, médico, 74 años].

Sin embargo, una metodología que es propia a la naturaleza científica de la cirugía como disciplina es la simulación clínica. La simulación, de esta forma, permite enfrentar escenarios que simulan la realidad de manera controlada. Como la cirugía es trabajar con las manos permite el desarrollo secuencial de estas habilidades.

«Por otro lado la simulación también es valiosa, porque nos enfrentamos a una situación «real», pero bien controlada, para que ellos se empiecen a acostumbrar y a estar en contacto con lo que está pasando». [Entrevistado 3, hombre, médico, 37 años].

Paralelo a la simulación, la incorporación de la reunión clínica como proceso de enseñanza, es otra herramienta propia en el desarrollo de competencias en el ámbito clínico quirúrgico, ya que en esta instancia se revisa lo que los estudiantes han visto en la semana, entregan lo que a ellos les interesa y aclaran dudas.

«Una reunión en que conversamos un tema y también revisamos lo que han visto en la semana, es una forma no estructurada de docencia, que ellos entreguen lo que les interesa o tiene duda para tratar de explicarlas». [Entrevistado 3, hombre, médico, 37 años].

Lo anterior, se observó claramente en la fase de campo, cuando los docentes realizan una introducción de las actividades a realizar, acompañado de una clase expositiva de 20 min aproximadamente que incluye contenidos quirúrgicos. Después de esta instancia se rectifica lo mencionado por los docentes, el aprendizaje práctico de la cirugía cumple un porcentaje mayor de la instrucción. Posibilitando a los estudiantes a practicar en estaciones de destrezas [sujetos observados, entrevistado 4, hombre, médico, 37 años; entrevistado 6, hombre, médico, 48 años] (Anexo 1,2 y 3).

Categoría 3. Metodologías de evaluación de la disciplina quirúrgica

Las estrategias que señalan los docentes para verificar el nivel de aprendizaje de su estudiante están dadas por evaluar conocimientos previos y su capacidad de integración, durante las reuniones clínicas se ve dirigidamente si han estudiado, si han contactado a su paciente y si han profundizado en el tema quirúrgico.

«En la parte teórica tenemos cuatro evaluaciones que incluyen el contenido dividido por cuatro, preguntas de selección múltiple (. . .) Tenemos como evaluación de nota práctica un ECOE a fin de año (. . .) Tenemos un examen teórico que también es de selección múltiple (. . .) Son las evaluaciones más la pauta de cotejo de la evaluación de los alumnos durante su pasada por los diferentes prácticos, simulación, Quilpué, traumatología, etc.». [Entrevistado 3, hombre, médico, 37 años].

Un primer tipo de instrumento de evaluación utilizado, en esta disciplina, es la prueba selección múltiple, que sirve para evaluar los conocimientos teóricos sobre temáticas específicas.

«. . .Existen test, pruebas de múltiple elección, que me parecen buenas, que sirven para poder evaluar los datos duros, es decir la información precisa, concreta que un alumno debe tener sobre temas específicos. . .». [Entrevistado 1, hombre, médico, 74 años].

Otro instrumento utilizado es el examen oral con paciente, instancia en la cual una comisión evalúa al estudiante para retroalimentar con distintas opiniones el rendimiento del estudiante y aplicar criterios comunes.

«. . .Estas evaluaciones orales sobre pasos prácticos, así llamado examen práctico, las hacíamos con dos o tres docentes, en una pequeña comisión, lo que permite contar con opiniones distintas y aplicar el criterio común para mejor evaluar. . .». [Entrevistado 1, hombre, médico, 74 años].

Por último, las herramientas de evaluación que el docente utiliza para verificar el nivel de aprendizaje de los estudiantes es el examen clínico objetivo estructurado, que permite enfrentar al estudiante a un escenario simulado de patologías quirúrgicas para ser evaluado en el diagnóstico a través de la historia clínica y la solicitud de exámenes de laboratorio, integrando en él los aprendizajes adquiridos durante el año.

«El ECOE es una manera de evaluación que mide en un ambiente singular conductas de actuación frente al paciente. . ..uno simula algunos pacientes, algunas patologías, ahí está el enfrentamiento del alumno, en cuarto año para que llegue al diagnóstico. . ..ellos tratan mediante la anamnesis, examen físico y algunos exámenes que pueden pedir, llegar al diagnóstico. Es la integración de todo lo que aprendieron en el año». [Entrevistado 3, hombre, médico, 37 años].

Discusión

En relación a los elementos didácticos de la enseñanza de la cirugía, se ha podido caracterizar diferentes aspectos de la didáctica de la cirugía. Un primer aspecto a mencionar es la progresión del aprendizaje en la cirugía, el que constituye una competencia transversal en la formación de cirugía. Es así como el razonamiento clínico en el área de la cirugía se caracteriza por una estructura organizativa que todo médico aplica en la búsqueda del diagnóstico en sus pacientes. Sin embargo, y particularmente en esta área la habilidad de razonamiento clínico se identifica con las habilidades lógico-intelectuales que integran el sistema de habilidades quirúrgicas. En dicho sistema, se definen como lógico-intelectuales, las habilidades de resumir, comparar, identificar, ordenar, argumentar, seleccionar, exponer, explicar, interpretar y predecir, todas ellas asociadas al acto de diagnosticar15,16 en el contexto disciplinar de la cirugía.

De esta forma, el razonamiento clínico es un proceso reflexivo que se enseña en un contexto educativo coherente con la realidad del quehacer quirúrgico. El estudiante se basa en conocimientos previos y a través de la anamnesis; luego en una articulación de análisis entre el examen físico y los exámenes de laboratorio va construyendo el diagnóstico con las etapas secuenciales descritas y la recursividad del proceso. El razonamiento clínico, por tanto, debe ser enfrentado por el médico mediante el planteamiento de problemas y a través de la hipótesis diagnóstica. En este momento del diagnóstico se requiere contar con los elementos clínicos que le sirven de base, conocimientos previos teórico-prácticos adquiridos en las distintas disciplinas médicas, experiencia del médico que realiza el diagnóstico, aplicación de las leyes de la lógica formal y la lógica dialéctica, revisión crítica constante y discusión colectiva, y por último, conocimiento de la taxonomía que la ciencia ofrece de acuerdo con la etapa del desarrollo correspondiente17.

En relación a las metodologías de enseñanzas identificadas por los docentes participantes del estudio, se encuentran las tutorías, sesiones de grupo pequeño, actividad coloquial y cursos diseñados de apoyo como cirugía menor o simulación, entre otras. Los docentes perciben que la actividad coloquial es la más importante, a pesar de que es la simulación la que ocupa un lugar importante en el desarrollo de competencias que va a aplicar el estudiante sobre todo en su quehacer quirúrgico. De esta forma, para alcanzar la experiencia real en los escenarios clínicos, la simulación como metodología de enseñanza ha evidenciado ser una de las más efectivas, ya que es referida por los docentes especialmente en las destrezas quirúrgicas a adquirir por los estudiantes. Esto coincide con lo señalado por Ahmeda et al.18, quienes enfatizan que los docentes clínicos valoran positivamente la simulación como metodología que promueve la integración de teoría y práctica, y por tanto, es una herramienta para una evaluación efectiva de los estudiantes. A partir de esto, resaltan la necesidad de considerar la simulación como eje del currículum y no una actividad que se realice en algunos momentos18. De esta forma, el uso de escenarios de simulación, permite al estudiante mejorar sus técnicas y corregir cualquier situación anómala en su proceder mediante el ensayo y error, sin provocar lesiones al paciente real19,20. De esta forma, los estudiantes logran crear mediante sus sentidos una percepción de lo que vivirán en los centros hospitalarios, específicamente en cirugía, y les permitirá adaptarse más rápidamente, mejorando las respuestas ante diversas situaciones. Por último, y en cuanto a las metodologías de evaluación se observó que no existe una forma única para evaluar. Desde los clásicos exámenes orales y escritos, hasta el uso del examen clínico objetivo estructurado. Esto es crucial, ya que las evaluaciones clínicas tradicionales han mostrado tener limitaciones en el sentido de su validez y confiabilidad21. Las estrategias que señalan los docentes para verificar el nivel de aprendizaje de sus estudiantes están dadas por evaluar conocimientos previos y su capacidad de integración, fundamentalmente en la pregunta directa en reuniones clínicas y coloquiales, en la práctica diaria en el campo clínico y en los exámenes clínicos objetivos estructurados21,22.

El currículum quirúrgico de pregrado, incorpora las metodologías del razonamiento clínico, la simulación y las evaluaciones objetivas. El médico general solo debe adquirir maniobras quirúrgicas básicas, debe estar capacitado para el diagnóstico de la patología quirúrgica, desarrollar el razonamiento clínico para ello, y derivar en forma oportuna y segura al paciente si esto se requiere.

Conclusiones

En la progresión del aprendizaje, el razonamiento clínico lineal y recursivo, constituye un elemento didáctico fundamental en la enseñanza de la cirugía en pregrado. Así mismo la simulación ocupa un lugar central en la didáctica de esta disciplina. En relación a las metodologías de evaluación, el examen clínico objetivo estructurado, permite en un escenario simulado quirúrgico, evaluar los aprendizajes de los estudiantes.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Proyecto financiado por Vicerrectoría de Investigación y Desarrollo (VRID) N.o 214.090.004-10 de la Universidad de Concepción.

Autoría/colaboradores

•VSO: autor principal.

•JOB: coautor principal y revisor.

•PMC: coautor y revisor.

•MSS: coautor y participante en las entrevistas.

•CPS: coautor participante en las entrevistas.

•VES: coautor participante en la transcripción y revisión de entrevistas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

A los Dres. Ramón Esperón Hernández, Nelly Albertos Alpuche y Julia Pérez Osorio, por sus sugerencias para mejorar el análisis e interpretación de los datos de la investigación.

 

Anexo 1, 2, 3

 

Referencias

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Autor para correspondencia. El Encanto 591 depto. 33
Renaca, Vina del Mar, Chile. Teléfono: +56956799764.
Correo electrónico: veronicasilvaorrego@gmail.com (V. Silva O.)

 

La revisión por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autónoma de México

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Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

 

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