Metodología de investigación en educación médica
eISSN 2007-5057
Investigación educ. médica vol. 9, no. 35, México jul/sep. 2020
https://doi.org/10.22201/facmed.20075057e.2020.35.20248
Modelos de educación médica en escenarios clínicos
Carlos Gutiérrez-Cirlosa,b,†, J. Jesús Navejac,‡, Melchor Sánchez-Mendiolad,§
a Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Cd. Mx., México.
b Secretaría de Enseñanza Clínica. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Cd. Mx., México.
c Instituto de Química, Universidad Nacional Autónoma de México, Cd. Mx., México.
d División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Cd. Mx., México.
ORCID ID:
† https://orcid.org/0000-0001-9260-5370
‡ https://orcid.org/0000-0001-8640-6690
§ https://orcid.org/0000-0002-9664-3208
Recibido: 8-marzo-2020. Aceptado: 12-mayo-2020.
Resumen
Enseñar y aprender en los escenarios clínicos, sean estos formales o informales, es una tarea fundamental del personal de salud. Estos espacios son propicios para el establecimiento de relaciones de enseñanza y de aprendizaje entre el personal de la salud y los estudiantes de pregrado y posgrado. Las oportunidades de aprendizaje en entornos clínicos son mucho más diversas y realistas que las que se pueden encontrar en textos, en las aulas o en herramientas digitales, pues nada iguala a la experiencia real del aprendizaje clínico que se da “junto a la cama del paciente”. Además, ciertas maniobras prácticas, aunque sencillas (como tomar una muestra de sangre venosa), solo pueden terminar de enseñarse en un espacio clínico. En este artículo se revisan algunos principios generales de la enseñanza en ambientes clínicos, que incluyen identificar las necesidades del estudiante, enseñar de acuerdo con un modelo y dar una realimentación adecuada. La utilización de metodologías sistemáticas con evidencia de validez para la enseñanza en contextos clínicos, permite un aprendizaje y retroalimentación más completos y uniformes en estudiantes que asisten a distintos espacios del sistema de salud. Se revisan algunos de los modelos más frecuentemente utilizados en escenarios clínicos: BEDSIDE, SNAPPS, IDEA y el tutor de un minuto. Presentamos de forma sintética la metodología, contexto de aplicación, evidencia de validez y limitaciones de estos modelos.
Palabras clave: Enseñanza clínica; educación médica; aprendizaje en adultos; realimentación.
Models for Medical Education in Clinical Settings
Abstract
Learning and teaching in clinical settings, whether these are more or less formal, are a fundamental task in the healthcare professions. These environments foster the establishment of teaching and learning relationships among healthcare workers and undergraduate and postgraduate students. The opportunities for learning in clinical spaces are much more diverse and realistic than those found in texts, classrooms, or digital tools, and the real experience of clinical learning at the bedside is not comparable to any of these learning sources. Moreover, certain practical maneuvers, even if they seem simple (obtaining a venous blood sample), can only be effectively taught in a clinical environment. In this paper, we review some general principles of education in clinical settings: the identification of student’s needs, teaching with an appropriate model, and providing feedback accordingly. Implementing systematic methodologies with enough validity evidence for teaching in clinical context allows for more complete and uniform guidance and feedback among students rotating in different clinical environments. We discuss some of the most frequently used models for teaching in clinical settings: BEDSIDE, SNAPPS, IDEA, and the one-minute preceptor. We concisely present their methodology, application context, validity evidence, and limitations.
Keywords: Bedside teaching; medical education; adult learning; feedback.
“Aquel que estudia medicina sin libros navega en un
mar desconocido, pero el que estudia medicina sin
pacientes ni siquiera ha salido al mar”.
Sir William Osler
“Qué mejor libro puede haber
que el libro de la humanidad”.
César Estrada Chávez
INTRODUCCIÓN
Educación en los ambientes clínicos se define como el conjunto de procesos de enseñanza y aprendizaje que ocurren en los escenarios clínicos y que se relacionan de forma directa con los enfermos y sus problemas. Es en estos ambientes en los que los estudiantes y los residentes aprenden a ser médicos. El desarrollo de diversas habilidades como realizar una historia clínica, exploración física, comunicación, profesionalismo, razonamiento clínico, discusión guiada de casos clínicos, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, es muy difícil de realizar de manera equivalente fuera del entorno clínico1,2.
La enseñanza de la clínica tradicional se efectúa al lado de la cama del paciente; es un modelo que se utiliza desde la antigüedad3. Este modelo enfatiza que el desarrollo de la medicina depende en gran parte del estado del conocimiento de la enfermedad, pero también del enfermo que la padece4. Más aún, normalmente a los pacientes les resulta positivo este tiempo adicional que los médicos les dedican durante el proceso de enseñanza en espacios clínicos; no hay razones para pensar a priori que a los enfermos esto les resulta incómodo o violatorio de su privacidad5. Actualmente, la enseñanza en los ambientes clínicos es una tarea compleja, demandante y, a veces, frustrante3,6. En numerosas ocasiones, estudiantes en grados más avanzados tienen la responsabilidad de enseñar, aun si carecen de una adecuada preparación y orientación. Sin embargo, muchos de los episodios de aprendizaje en espacios clínicos durante la formación como médicos residentes o médicos generales dependen de los mismos residentes7.
Por lo anterior, es conveniente que el médico que enseña, particularmente si se trata de un médico residente, tenga herramientas para que el proceso se dirija hacia una adecuada enseñanza, incluso si se considera que usualmente se cuenta con poco tiempo y espacio para enseñar8,9. Un docente clínico tiene el reto de enseñar en un tiempo limitado, pues normalmente está inmerso en otras actividades hospitalarias que incluyen el cuidado de los enfermos y trabajo administrativo8. Para lograr que la enseñanza sea lo más propicia posible durante estos eventos de corta duración10, es recomendable que el educador médico identifique las necesidades del estudiante de forma individual, enseñe de acuerdo con las necesidades individuales y brinde una realimentación adecuada del desempeño.
Existen diferentes modelos de enseñanza que se pueden adaptar para ser usados prácticamente en cualquier ambiente clínico. En la sección siguiente, se mencionan los conceptos y aspectos generales de estos modelos. Posteriormente, se describen más detalladamente algunos de estos modelos que pueden ser de utilidad al personal de salud para sus tareas de enseñanza, con énfasis en la metodología, proceso de retroalimentación, evidencia de validez y limitaciones.
ASPECTOS GENERALES DE LOS MODELOS
DE ENSEÑANZA EN ESCENARIOS CLÍNICOS
Aunque cada uno de los modelos tiene sus particularidades que los hacen más aptos para ciertos contextos específicos, no dejan de perseguir un objetivo común. A continuación, se enlistan secuencialmente los pasos que se deben considerar durante el proceso de enseñanza en espacios clínicos, que son comunes a los distintos modelos y que se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Componentes de la educación en escenarios clínicos1
I. Dialogue y prepare al paciente |
•Obtenga el consentimiento informado del paciente. •Prepare al paciente en cuanto a logística y objetivos. •Presente al paciente y al equipo médico. •Resuelva dudas del paciente y familiares. •Trate de no utilizar lenguaje técnico. •Determine el tiempo de duración de la sesión. |
II. Identifique las necesidades del estudiante |
•Conozca el plan de estudios (currículo). •Identifique el nivel de habilidades. •¿Qué se va a enseñar? •Elija el paciente más apropiado. •Establezca objetivos. •Asigne roles. •Establezca reglas y un ambiente seguro de aprendizaje. |
III. Elija un modelo de enseñanza |
•Considere la situación, el espacio clínico y el tiempo. •Presente al equipo médico y al estudiante. •Oriente al paciente y a la familia sobre las metas. •Favorezca la interacción profesor-estudiante-paciente. •Promueva la participación de la familia. •Observe la interacción del estudiante con el equipo. •Considere las habilidades de comunicación, interrogatorio, exploración física y profesionalismo. •Enfatice en las habilidades que solo se aprenden en el espacio clínico. •Haga un resumen del aprendizaje para el estudiante y el paciente. •Indique un plan de cuidado para el enfermo. |
IV. Realice pláticas de aprendizaje (retroalimentación, debriefing) |
•Considere los elementos de retroalimentación de acuerdo con la situación. •Responda positivamente a las preguntas. •Pregunte al estudiante: ¿en qué estuvo bien? ¿qué puede mejorar? •Comente los aspectos positivos del encuentro. •Discuta las estrategias para mejorar. •Favorezca la identificación de las áreas de oportunidad y coméntelas con el equipo. •Provoque en el estudiante la búsqueda de más información y a aprender de forma autorregulada. •Planee la siguiente sesión con su equipo. |
Uno de los objetivos principales de la enseñanza en espacios clínicos es mantener al paciente en el centro del proceso diagnóstico y terapéutico durante el aprendizaje. Así, es importante tomar algunas medidas que enfaticen este aspecto. En primera instancia, es una buena práctica pedir con antelación el consentimiento del paciente para participar en actividades de enseñanza; las motivaciones son, además de los principios éticos (el paciente puede con mayor libertad expresar una negativa ante algo que se le solicita de antemano), preparar al paciente para saber qué esperar de estas actividades de enseñanza, en cuanto a la logística y los objetivos11. También es recomendable presentar brevemente ante el paciente a todos los presentes por parte del equipo médico (incluyendo estudiantes). Los pacientes se sienten más cómodos si se evitan tecnicismos médicos, así como si se les explican los hallazgos clínicos y se clarifican sus dudas. Es mejor evitar hacer preguntas teóricas o contrafácticas a los estudiantes que presencian la sesión, para no confundir al paciente y no exponer a los asistentes a un momento incómodo4,11; tales discusiones pueden quedar pendientes para ser abordadas en otro espacio, como una sala de juntas.
En otras palabras, es de máxima importancia adecuarse al nivel de conocimiento del estudiante que va a recibir el aprendizaje, para no desperdiciar tiempo en algo que pudiera resultar demasiado básico o, por el contrario, estar todavía fuera del margen de lo que el estudiante está listo para aprender12. Para lo anterior se requiere hacer las preguntas adecuadas y tener la habilidad para escuchar y observar. Entre más dirigidos sean los cuestionamientos, más fácil se podrá identificar el nivel de conocimiento del residente en formación. Algunos ejemplos de preguntas serían las siguientes (suponiendo distintos escenarios clínicos en cada caso):
Una vez que la evaluación de los conocimientos previos resulte satisfactoria, es conveniente observar durante algunos minutos el desempeño del aprendiz. Así, el educador tendrá mayor claridad con respecto a las necesidades del estudiante: cómo encaminarlo hacia el diagnóstico, qué información le hace falta, qué datos no sabe interpretar y cuál es la retroalimentación más oportuna.
Es importante notar que, para que la dinámica de observación y retroalimentación del estudiante sea satisfactoria, es recomendable que el profesor indique que la observación es con fines de enseñanza y que el estudiante entienda cómo funciona dicha observación. Durante la observación, es deseable que el profesor no esté en el campo visual del enfermo y debe evitar intervenir. Se debe otorgar tiempo suficiente para una discusión de retroalimentación posterior a la observación, enfatizando en lo que el estudiante hizo bien, pero también en lo que puede mejorar y lo que es recomendable que estudie de forma independiente12.
Utilizar un método sistemático o modelo de enseñanza hará más eficiente el proceso de enseñanza, ya que permitirá ahorrar tiempo y hará más claro el mensaje para el estudiante. Existen múltiples modelos de enseñanza descritos en la literatura y en cursos en línea que pueden ser usados para enseñar en distintos contextos particulares. Algunos ejemplos de estos modelos de enseñanza son las demostraciones activas, la presentación de casos al lado de la cama del enfermo, así como otras metodologías más sistematizadas: “tutor de un minuto”, “SNAPPS”, “BEDSIDE”, “IDEA” y “CARE”, que se abordan con mayor detalle en secciones posteriores de este artículo.
Asegurar la consolidación del aprendizaje implica una retroalimentación apropiada. El concepto de retroalimentación (“feedback”, en inglés) incluye también el término difícil de traducir “debriefing”, que se utiliza en la educación médica con simuladores; algunos autores consideran que ambos términos podrían agruparse en un concepto único e integrador: “conversaciones de aprendizaje”13.
La medicina “se aprende al lado de la cama del paciente, y no en el aula. Mucha de la enseñanza proviene del paciente”, frase atribuida a Sir William Osler, en 1892. La interacción entre profesor, estudiante y enfermo debe ocurrir de forma continua para lograr un mejor aprendizaje. El profesor puede ser el médico tratante, médicos residentes de mayor jerarquía; el aprendiz puede ser un residente de menor jerarquía o un estudiante de pregrado y el paciente incluye también a los familiares. Todo el proceso ocurre en un contexto específico al escenario clínico, como puede ser el quirófano, la unidad de cuidados intensivos, la sala de urgencias o la consulta externa (figura 1).
En la tabla 1 se resumen los elementos mencionados1,14.
EL MODELO DEL TUTOR DE UN MINUTO (MODELO DE NEHER)
Este es uno de los modelos de enseñanza clínica más conocidos e investigados; fue desarrollado en 1992 por médicos y profesores del Departamento de Medicina Familiar de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington y es conocido como el modelo de Neher15. Su finalidad original era un esquema de enseñanza que sirviera de guía para profesores que empezaban a dar clases clínicas a médicos residentes, en el ámbito de la medicina familiar. La base teórica del modelo del tutor de un minuto se sustenta en una investigación previa que identificó los comportamientos de enseñanza clínica más utilizados16.
MODELO SNAPPS
SNAPPS es el acrónimo en inglés de “Sintetiza, Reduce, Analiza, Sondea, Planea y Selecciona” (Summarize, Narrow down, Analyze, Probe, Plan y Select). Después del modelo del tutor de un minuto, SNAPPS es el modelo de enseñanza clínica con mayor evidencia de validez21. Una de las características principales de SNAPPS es su enfoque centrado en el estudiante, contrario al modelo del tutor de un minuto21. En general, se puede pensar en este modelo como complementario al del tutor de un minuto, para lograr un balance entre la retroalimentación del experto y la independencia del aprendizaje autorregulado22.
OTROS MODELOS
Se han desarrollado y descrito muchos otros modelos para la enseñanza de la clínica, pero pocos de ellos tienen un nivel de evidencia equiparable a los que se discuten más arriba. En los siguientes párrafos, mencionaremos brevemente la forma de aplicación de algunos otros modelos de enseñanza clínica.
Este modelo, desarrollado por la Dra. Elizabeth Morrison, se encuentra disponible en línea26. Al igual que el modelo del tutor de un minuto, BEDSIDE se basa en el modelo de las microhabilidades desarrollado por Will Neher. BEDSIDE es un acrónimo de las siete microhabilidades que incluye este modelo:
Se basa en la heurística de representatividad. La idea es “si ves a alguien que se parece a tu tía Minnie, seguramente es tu tía Minnie”27. El modelo trata de enfatizar en los hallazgos clínicos más característicos de una enfermedad, para poder diagnosticarla de forma casi automática cuando se identifique en un paciente en el futuro. Funciona mejor cuando se trata de Augenblickdiagnosen (diagnósticos instantáneos), es decir, de presentaciones típicas de una enfermedad, y debe tenerse cuidado para transmitir al estudiante el uso correcto de los hallazgos clínicos y no dirigirlo a diagnósticos sesgados28,29.
Se planteó originalmente como una herramienta para evaluar el desempeño de los estudiantes al reportar hallazgos encontrados en un paciente, así como su razonamiento clínico y habilidades de toma de decisiones. Es un instrumento de 15 ítems que alcanzó un grado de validez moderada y que puede servir para orientar la retroalimentación que se da a los estudiantes30. El modelo consiste en que el estudiante presente brevemente el cuadro clínico del paciente estructurando la síntesis en cuatro partes:
Resume en un acrónimo cuatro factores fundamentales que se deben tener en cuenta en el encuentro de enseñanza clínica y que son similares a los que considera el modelo del tutor de un minuto31:
diagnostícame
Es un acrónimo desarrollado por médicos mexicanos y que se propuso para facilitar el proceso de diagnóstico diferencial32. Los creadores de esta mnemotecnia sugieren tener en cuenta las siguientes posibilidades etiológicas en el proceso diagnóstico:
Existen también algunos modelos de enseñanza de procedimientos o habilidades clínicas o quirúrgicas, pero son más bien empíricos y anecdóticos y con poca evidencia de validez. Entre estos se encuentran la demostración activa y “ve una vez, haz una vez, enseña una vez”27.
CONCLUSIONES
En este artículo, describimos diversos modelos de la educación en espacios clínicos que pueden ser aplicados en numerosas áreas médicas y quirúrgicas, enfatizando en aquellos en los que está descrito el método, su contexto de aplicación, la evidencia de validez y sus limitaciones. Esta revisión no es un análisis exhaustivo de la literatura, sino más bien un aporte para los médicos que, como prácticamente todos, estamos en algún momento vinculados con procesos de enseñanza-aprendizaje en el pregrado y posgrado en los diferentes escenarios clínicos. La discusión que incluimos puede resultar de particular interés para los médicos que se dedican a la enseñanza, pero tienen poco tiempo para planear y desarrollar una sesión por sus actividades clínicas, así como para los médicos residentes que, durante un periodo prolongado de su formación, reciben e imparten enseñanza a otros médicos residentes33.
CGC: Conceptualización, redacción del manuscrito.
JJN: Redacción del manuscrito.
MSM: Conceptualización, revisión del manuscrito.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a Nayeli Zaragoza Ibarra por el diseño de las tablas y figuras del documento.
Ninguna.
Ninguno.
Ninguno.
REFERENCIAS
*Autor para correspondencia: Carlos Gutiérrez-Cirlos.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Vasco de Quiroga 15,
Belisario Domínguez Secc. 16, Tlalpan, 14080, Cd. Mx., México. Teléfono: 55 5655 9068.
Correo electrónico: cirlos@hotmail.com
La revisión por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autónoma de México. 2007-5057/© 2020
Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).