Vivencias y experiencias de médicos residentes mexicanos durante su primer año de formación académica


Experiences of Mexican resident physicians during their first year of education
Martín Acosta-Fernándeza, María de los Ángeles Aguilera-Velascoa, Blanca Elizabeth Pozos-Radillob, Teresa Margarita Torres-Lópeza, Liliana Parra Osorioc

a Instituto de Investigación en Seguridad y Salud en el Trabajo, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México
b Centro de Investigación en Sistemas de Información y Gestión en Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México
c Universidad Libre, Bogotá, Colombia

Recibido 03 julio 2016, Aceptado 30 septiembre 2016

Palabras Clave

Fenomenología, Formación académica, Médicos residentes, Bienestar, Salud

Keywords

Phenomenology, Academic training, Resident physicians, Welfare, Health


Resumen

Introducción: La investigación sobre la formación académica de médicos residentes en México ha crecido de manera progresiva. Sin embargo, existen muy pocos estudios de corte cualitativo sobre las vivencias y experiencias de los futuros médicos especialistas. Y es durante el primer año de formación académica donde se pueden presentar una variedad de situaciones que retan la capacidad de adaptación de los estudiantes.

Objetivo: Conocer, describir e interpretar las vivencias y experiencias de médicos residentes durante su primer año de formación y la influencia en su bienestar y su salud.

Método: Estudio fenomenológico en el que se realizaron 18 entrevistas en profundidad a 13 médicos residentes de primer año. La recolección de datos se finalizó al obtener la saturación. Se utilizó el programa Atlas.ti® para el análisis cualitativo de datos.

Resultados: La formación de los médicos residentes se caracterizó por sobrecarga de trabajo, ausencia de control y ambigüedad en los roles a desempeñar, falta de apoyo y escasez de recursos. Relaciones impositivas, amenazantes, humillantes y de poder con sus superiores jerárquicos. Desacreditación por parte de médicos de base, afectaciones a la vida personal, estrés y agotamiento físico y mental.

Conclusiones: El impacto que puede tener la formación académica en la salud de los médicos residentes se manifestó de manera distinta si se tiene que emigrar a otra ciudad. Es deseable que se les ofrezca apoyo o acompañamiento psicológico durante su formación y que se priorice su condición como personas merecedoras de apoyo y respeto.


Abstract

Introduction: Research into the academic training of resident physicians in Mexico has steadily grown. However, there are very few qualitative studies on the experiences of future medical specialists, particularly during the first year of academic training when there are a variety of situations that challenge the adaptability of students.

Objective: To determine, describe and interpret the experiences of medical residents during their first year of training and the influence on their welfare and health.

Method: Phenomenological study that included 18 depth interviews was conducted on 13 medical residents. Data collection was completed to obtain saturation. The Atlas.ti® program for qualitative data analysis was used.

Results: Training of medical residents was characterised by work overload, absence of control, and ambiguity in roles to play, lack of support, and scarcity of resources. There were also, imposing, threatening, humiliating, and power relationships with their superiors, as well as discrediting by general practitioners, damage to personal life, stress, and burnout.

Conclusions: The impact that academic training can have on the health of medical residents was manifested differently if one has to move to another city. They need to be offered psychological support during their training and treated as persons deserving support and respect.



Artículo


Introducción

Las vivencias y experiencias de un médico residente en formación involucran su biografía, espacio y tiempo. Para Dilthey, las vivencias son caracterizaciones individuales de lo real1; para Gadamer, «lo aprendido y vivido por el individuo y por el grupo forman parte del sentido común»1; Husserl define las experiencias como nuestra manera de actuar, conocer y explicarnos el mundo de la vida1. Es decir, las vivencias son elaboraciones individuales a través de las cuales nos explicamos lo que sentimos, y las experiencias son nuestra representación de lo que sucede fuera de nosotros y son la base de la comprensión de los otros y del mundo.

La sociología comprensiva plantea que todos los seres humanos somos influenciados por las creaciones de nuestros antepasados, relaciones intersubjetivas que establecemos en el presente con nuestros contemporáneos y por la manera como mediaremos las creaciones y relaciones de nuestros sucesores2. A ese proceso, Schütz y Luckmann lo denominan «acervo de conocimientos»3 y funciona como referente que nos permite ordenar, clasificar e interpretar el mundo de lo cotidiano a partir de esquemas lógicos de tipificación4.

Schütz4 explica que lo que ocurre en mundo de la realidad social solo es posible gracias al encuentro cara a cara entre al menos dos personas y a la construcción de una relación-nosotros. Durante la situación cara a cara se comparte un mismo espacio y un tiempo y la comprensión del significado de las vivencias y experiencias del otro están a nuestro alcance través de la función significativa del lenguaje y la reciprocidad en la función lingüística con nuestros interlocutores. La relación-nosotros se crea gracias a la orientación-tú. La relación-nosotros es básica en el mundo de la vida cotidiana y es el reconocimiento consciente de la presencia del otro y de la propia; en ella confluyen dos orientaciones-tú en un mismo espacio y tiempo. Schütz4 la denomina comunidad espaciotemporal y es el escenario de las relaciones cara a cara y posibilita la comprensión intersubjetiva de las vivencias y experiencias propias y de otros.

Las relaciones cara a cara y las relaciones-nosotros que establecen los residentes al estudiar una especialidad no solo implican coincidir en espacio y tiempo y realizar con sus contemporáneos (directivos, jefes, profesores, personal médico, pares e internos) actividades académicas, asistenciales y de investigación.

El proceso educativo de médicos residentes surge en un escenario social (sede de adscripción, institución educativa, ciudad) en el que convergen determinaciones del pasado (biografías, cultura médica, normativas, planes, programas, etc.) y esquemas lógicos de tipificación (ser y actuar como directivo, jefe, médico de base, profesor, enfermera, médico residente, interno, formas de actuar, dirigir y sancionar, etc.) a los cuáles el residente de primer año deberá ceñirse y conseguir un nivel óptimo de desempeño (jornadas de trabajo operativo y relaciones sociales en el trabajo).

Es decir, un residente debe re-construir su acervo de conocimientos y ajustarlo a un nuevo contexto y cultura que se caracteriza, en la mayoría de los casos, por el control y dominio, imposición de jerarquías, subordinación, comunicación directa solo con su superior inmediato, aceptación y disponibilidad para realizar cualquier tipo de tarea a cualquier hora, comer y descansar cuando pueda y aprender a callar. Solo así pudiera ser reconocido por los otros y por sí mismo como médico residente.

En México los residentes son expuestos, al menos, a condiciones legales y normativas no siempre claras. Primera, con base en la Ley Federal del Trabajo5 son trabajadores, pues tienen una relación de trabajo con la institución donde desarrollan su residenciaa y, para la Norma Oficial Mexicana6, están inscritos y reciben educación de posgrado avalados por una universidad y obligados a cumplir un programa académico y un programa operativob.

Segunda, en las sedes de adscripción los residentes son predominantemente tipificados por sus contemporáneos como trabajadores y, marginalmente, como estudiantes.

De tal forma, los residentes deben desempeñar el rol de trabajador-estudiante, al que se suman tareas de investigación, en hospitales no siempre aptos para el estudio y la práctica médica, con jornadas acumuladas de 80horas semanales o, en especialidades quirúrgicas, con disponibilidad total 24horas los 7días de la semana y, por lo general, al menos durante su primer año de formación, realizan actividades que no forman parte de su competencia y responsabilidad.

Así pues, el médico residente enfrenta un mundo cotidiano y una cultura que se distinguen por la dominación y el uso irrestricto de las jerarquías, que si bien no le son desconocidos, pues lo vivenció y experimentó en su formación como médico general7, sí representan un nuevo reto de adaptación. Pues ya es un médico titulado (esquema lógico de tipificación) y llega a un hospital (escenario) donde se encontrará con «otros» quienes le apoyarán o le pondrán a prueba de manera constante.

Existen estudios relacionados con la salud de los residentes y el uso del poder, aunque generalmente no vinculan el proceso de la formación médica. Los temas comunes son estudios sobre estrés8, síndrome del burnout, depresión y conductas adictivas. Para el uso del poder, despuntan los temas del currículum oculto9, maltrato10,11 y jerarquía médica como elemento de sumisión y control12. Los estudios de corte cualitativo son realmente escasos.

Se realizó un estudio cualitativo enmarcado en la sociología comprensiva con el objetivo conocer, describir e interpretar las vivencias y experiencias de 13 médicos residentes durante su primer año, cómo sobrellevaron el acontecer cotidiano impuesto por el trabajo operativo y académico y cómo influyó en su bienestar y su salud. Los cuestionamientos realizados a los entrevistados fueron: ¿cómo es un día habitual de trabajo? ¿Qué piensas del tipo y calidad de relación con tus superiores y compañeros? ¿Has tenido alguna afectación en tu bienestar o tu salud?

Método

Se analizaron bajo el método fenomenológico las vivencias y experiencias de 13 residentes (5 mujeres y 8 hombres) durante su primer año de formación. La selección de participantes se realizó por muestreo bola de nieve13. Se inició con 4 sujetos, y a cada uno se le solicitó nos refiriera a otro u otros residentes; la única condición solicitada fue haber iniciado en 2015 una especialidad médica. Todos los participantes estaban adscritos a instituciones públicas. Se conformaron dos grupos: a)locales) y b)foráneos, y se distinguió entre grupos y sedes (ver tabla 1).

Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra total de participantes según, grupo, sede de adscripción y especialidad

Tabla 1.

Se diseñó un árbol de categorías (anexo 1) en el que se agruparon las vivencias y experiencias con respecto a 3 temáticas: a)jornada de trabajo; b)relaciones de trabajo, y c)bienestar y salud.

Se contactó vía telefónica a los residentes para acordar el sitio y la hora de encuentro. El propósito inicial fue realizar dos entrevistas a cada participante y completar un total de 26. Solo se consiguió cumplir ese criterio con 5; se lograron 18 entrevistas con una duración promedio de 60min. Los datos fueron registrados en una audiograbadora, previa autorización de los entrevistados, y transcritos textualmente.

El análisis de datos se realizó mediante el programa Atlas.ti®. Se seleccionaron párrafos alusivos a vivencias y experiencias desde el inicio hasta la conclusión del primer año de formación que se correspondían con las categorías de análisis. Se eliminaron descripciones que no atendían a los propósitos de la entrevista, se crearon códigos y se agruparon en categorías y subcategorías. Posteriormente se analizaron e interpretaron. Se realizó triangulación por contrastación teórica14 y por investigadores. Los hallazgos fueron compartidos con 5 participantes disponibles en el momento, con el propósito de que expresaran si estos se correspondían con sus vivencias y experiencias.

Se atendió a los criterios de credibilidad, auditabilidad y transferibilidad propuestos por Lincoln y Guba15 y Guba y Lincoln16.

Consideraciones éticas

Se presentaron carta de consentimiento, objetivos del estudio, confidencialidad de datos, tipo de colaboración, ausencia de riesgo y, de decidirlo, la libertad para retirarse del estudio. El proyecto de investigación fue registrado y aprobado por la Coordinación de Investigación del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara con folio CI/076/015.

Resultados

En las tablas 2-4 se presentan categorías, códigos y viñetas con descripciones de vivencias y experiencias. Simbología: GL:grupo local; GF:grupo foráneo; A:comentarios que afirmaron lo expresado en códigos; N:comentarios que negaron lo expresado en códigos; SC:sin comentario con respecto al código; TC:total comentarios y [Sede(# Subsede)]. Se destacó en negritas sede y número de subsede cuando el código respectivo representó un consenso mayoritario o unánime.

Tabla 2. Categorías, códigos y viñetas para la dimensión ‘‘jornada de trabajo’’

Tabla 2.

Tabla 3. Categorías, códigos y viñetas para la dimensión ‘‘Relaciones sociales en el trabajo’’

Tabla 3.

Tabla 4. Categorías, códigos y viñetas para la dimensión ‘‘Bienestar y salud’’

Tabla 4.

Discusión

Se realizó la interpretación de vivencias y experiencias con las cuales los residentes caracterizaron la vida cotidiana durante su primer año de formación. Se respondió a las preguntas de investigación a la luz de la sociología comprensiva2-4.

1.1 a) Jornada de trabajo

La jornada de trabajo, la realización de guardias ordinarias o extraordinarias, el desarrollo del trabajo asistencial y la disponibilidad de recursos permitió a los residentes dirigir su orientación-tú a la orientación-tú de otros que, como él, buscaron encontrar sentido y significado a sus acciones. Sin embargo, las vivencias y experiencias se caracterizaron más por representar los obstáculos que enfrentaban al ser sobrecargados de trabajo, carecer de capacidad de control sobre el proceso de trabajo, falta de apoyo de sus superiores, ausencia de retroalimentación y disponibilidad exigua de recursos.

Lo anterior se expresó de diversas maneras; por ejemplo, la posición que ocupan los residentes es de las de menor rango, y la posibilidad de tener control sobre la cantidad de trabajo, tiempo para ejecutarlo y recursos para realizarlo queda absolutamente fuera de su alcance. Ello nos hizo suponer que, a pesar de coexistir con otros actores sociales, al menos durante el primer año de formación las vivencias y experiencias de los residentes apuntan más a una discontinuidad y desorden17.

Por otra parte, ya se mencionó que los residentes tienen al menos dos roles, como estudiantes y como trabajadores. Sin embargo, durante su jornada laboral también asumieron roles y funciones de enfermería, trabajo social, archivo y gestión. En palabras de Schütz, ello contribuye a vivencias y experiencias de distanciamiento entre «ellos» (directores, jefes, profesores, médicos de base y personal de enfermería) y «nosotros» (residentes), y a la fractura en la construcción de la alteridad deseable en el personal de una institución que pretende preservar la vida y fomentar la salud.

En lo que respecta a grupos y sedes, se mostró consistencia en la categoría desarrollo del trabajo asistencial. En ambos grupos y sedes/subsedes respectivas se presentó por igual sobrecarga de trabajo, ausencia de control, falta de apoyo y retroalimentación. La sobrecarga se pudiera deber a que internos y residentes son el principal recurso humano disponible en clínicas y hospitales del Sistema de Salud en México. Tan solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social representan el 37.7% de su personal18. La ausencia de control, falta de apoyo y retroalimentación pudiera ser atribuible a la ausencia o inadecuada formación en habilidades directivas, como el liderazgo, tanto de directores, subdirectores, jefes de servicio, médicos de base y los propios residentes19.

1.2 b) Relaciones sociales en el trabajo

Las vivencias y experiencias descritas por los entrevistados reflejaron una orientación-ellos de sus directores, subdirectores, jefes de servicio, médicos de base y personal de enfermería, versus orientación-nosotros entre residentes. La orientación-ellos se proyecta en el anonimato y no reconoce orientaciones-tú, a pesar de que se pudiera establecer una relación cara a cara y se coexista en espacio y tiempo, mientras que la orientación-tú busca establecer una relación-nosotros que reconozca al otro como un igual y con el que se pueda interactuar subjetivamente, conocer sus motivos-para y sus motivos-porque.

De tal forma, el entorno que se conformó entre directores, subdirectores y jefes de servicio se caracterizó por el poder e imposición de la jerarquía, no solo ante el surgimiento de algún incidente crítico20, sino que persistió en las actividades tanto académicas como asistenciales.

Coincidimos con Bynum y Lindeman21, quienes caracterizaron al entorno de aprendizaje en la formación médica como tendente a la promoción de comportamientos incívicos, y la permisividad para el trato irrespetuoso y el maltrato se asumieron como normales. Asimismo coincidimos con Castro22, que refiere el castigo como herramienta para la transmisión del conocimiento. Sin embargo, también es necesario mencionar un efecto de «cohesión reactiva» entre residentes del GF/S(4), quienes ante el maltrato decidieron, a pesar de las diferencias y conflictos interpersonales, protegerse entre ellos y crearon un sistema de comunicación mediante la aplicación WhatsApp® y posteriormente redactaron, firmaron y enviaron una carta de inconformidad solo a las autoridades de la institución de salud en la Ciudad de México.

En esta dimensión se observó consenso entre grupos, sedes y subsedes, ya que las vivencias y experiencias relatadas nos hicieron suponer que, al menos en esos escenarios, predominarían relaciones sociales impositivas, ambiguas, amenazantes, humillantes y de poder.

1.3 c) Bienestar y salud

Al respecto, Hurst et al.23 describen una serie de altibajos durante la formación de residentes; coincidimos con que al inicio del año prevalece la ansiedad y la excitabilidad, pero en nuestro estudio las vivencias y experiencias relacionadas con la fatiga comenzaron alrededor del primer trimestre y estuvieron relacionadas con la sobrecarga de trabajo, la falta de apoyo de los médicos de base, la imposibilidad de descanso, la mala alimentación y las deudas de sueño.

El proceso de desgaste físico y mental tuvo impacto en sus relaciones sociales, una vez que la exigencia y la sobrecarga de trabajo no les permitieron tener tiempo disponible para ello24. Asimismo, impidieron dedicar tiempo para el autocuidado de su salud. Es decir: el médico residente, por falta de tiempo y energía, no cuida de su salud25, condición que contradice lo expresado en el Código de Bioética para el Personal de Salud26, donde se sugiere que médicos y demás personal de salud deberán tener a cargo solo la cantidad de pacientes que les sea posible atender sin comprometer su salud.

Se encontraron diferencias entre grupos, específicamente en la categoría implicaciones en la vida personal. Todos los miembros del GF experimentaron distanciamiento en la convivencia familiar, disminución del contacto, y 5 de ellos sufrieron rupturas en relaciones de noviazgo.

Limitaciones

El número de participantes y de entrevistas y el no incluir puntos de vista de profesores y directivos. Solo se tuvo acceso a información correspondiente a 3 sedes y 6 hospitales pertenecientes a 2 instituciones de salud y 3 universidades, lo que no es representativo del fenómeno a nivel nacional. Sin embargo, consideramos que fue un acercamiento que permitió conocer las vivencias y experiencias relacionadas a la formación académica de residentes de su propia voz.

Conclusiones

Entre nuestros hallazgos más importantes está el haber conocido las vivencias y experiencias que caracterizaron el proceso por el que transcurrieron los residentes entrevistados durante su primer año de formación. Y que la significación predominante fue el enfrentamiento cotidiano a sobrecargas de trabajo, ambigüedad en roles, escasez de recursos para el desempeño óptimo de tareas académicas y asistenciales, nula o poca disposición y apoyo por parte del personal médico, enfrentamiento cotidiano al maltrato y humillación ocasionados por sus superiores jerárquicos, ejercicio autoritario del poder, jerarquía y castigo como estrategias disciplinares y de enseñanza, y deterioro paulatino de su bienestar y su salud sin opción para el autocuidado.

Cabe mencionar que no todas las vivencias y experiencias relatadas por los médicos residentes entrevistados pueden calificarse como inadecuadas o negativas. También se obtuvieron narraciones donde se alude a vivencias y experiencias de satisfacción por el servicio y atención otorgada a sus pacientes, la consolidación de una red de apoyo entre compañeros de generación y el crecimiento personal que les había significado el estudiar una especialidad médica.

Por otra parte, y porque lo conseguido en este estudio no puede ser concluyente, es necesario que se realicen más estudios de corte cualitativo en el que se profundice y genere más conocimiento sobre vivencias y experiencias de médicos en formación.

Es deseable un cambio en las políticas de las instituciones de salud, tanto en la planeación y operación, como en el uso eficiente y efectivo de recursos.

Que los encargados del proceso formativo de los médicos tengan realmente las competencias necesarias para no permitir más comportamientos incívicos u hostiles y que se luche por erradicar trato y prácticas indignas, como guardias de «reflexión» y los castigos «académicos», así como alentar la formulación de denuncias por parte de los médicos residentes.

Que en la implementación de los planes de estudio y programas operativos se evite la sobrecarga de trabajo; que sean más benignos con la salud de los médicos en formación. Se sugiere partir de la premisa de que los residentes, como cualquier otro ser humano, son vulnerables y tienen un límite que, de ser rebasado, pudiera poner en riesgo su salud.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento
Ninguno.

Autoría

M.A.F.: diseño de la investigación, recabación de datos, análisis de la información y redacción del manuscrito.

M.A.A.V.: diseño de la investigación, análisis de la información y redacción del manuscrito.

B.E.P.R.: análisis de la información y redacción del manuscrito.

T.M.T.L.: análisis de la información y redacción del manuscrito.

L.P.O.: revisión de la información y articulación del manuscrito.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos
A todos los médicos residentes que nos permitieron acompañarles durante el primer año de su formación. A los revisores por sus observaciones y sugerencias para la reconstrucción y mejoría de este artículo.


La revisión por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Autor para correspondencia.
Puerta 1, Edificio M, planta baja, cubículo 11.
Sierra Mojada 950. Col. Independencia,
C.P. 44340. Guadalajara, Jalisco.
Tel.: +33 10585200 extensión 34167.
(Martín Acosta-Fernández fmartin63@gmail.com)


aArtículo 353-A, inciso I: «Médico residente: el profesional de la medicina con título legalmente expedido y registrado ante las autoridades competentes, que ingrese a una unidad médica receptora de residentes, para cumplir con una residencia», p. 76. Artículo 353-F: «La relación de trabajo será por tiempo indeterminado, no menor de un año ni mayor al periodo de duración de la residencia necesaria para obtener el Certificado de Especialización correspondiente, tomándose en cuenta a este último respecto las causas de rescisión señaladas en el artículo 353-G», p. 77.

bMédico residente: «profesional de la medicina que ingresa a una unidad médica receptora de residentes para realizar una residencia médica a tiempo completo», p. 61.



Anexo
Material Complementario


Referencias

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