Estrategias de adaptación para el aprendizaje de la clínica: la voz de los estudiantes


Strategies for adapting to clinical learning: the voice of students

Maribel Calderón Sotoa, Denisse Zuñiga Paradab, Isabel Leiva Rodríguezc, Oslando Padilla Pérezd y Marcela Bitran Carreñob*

aEscuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile.
bCentro de Educación Médica, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile.
cDepartamento de Enfermedades Respiratorias, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile.
dDepartamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile. Recibido: 15-febrero-2017. Aceptado: 20-julio-2017.

*Autor de correspondencia: Marcela Bitran Carreño. Avda. Diagonal Paraguay 362, Santiago, Chile. Tel.: 562 2354 3811 Correo electrónico: mbitran@med.puc.cl

Recibido: el 15 de febrero de 2017; Aceptado el 20 de julio de 2017.

Palabras Clave

Estudiantes de medicina, estrategias de adaptación, aprendizaje de la clínica, teoría fundamentada.

Keywords

Medical students, adaptation strategies, clinic learning, grounded theory.


Resumen

Introducción: La formación médica incorpora gradualmente la participación de los estudiantes en centros de salud, lo que transforma el espacio tradicional de enseñanza-aprendizaje. En esta transición al aprendizaje clínico se ha observado un aumento en los niveles de estrés y mayores dificultades académicas en los estudiantes. Sin embargo, se desconoce qué hacen los estudiantes para adaptarse a este nuevo escenario.

Objetivo: Describir las estrategias de adaptación que los estudiantes declaran utilizar para el aprendizaje de la clínica en nuevos ambientes de enseñanza.

Método: Estudio descriptivo con enfoque cualitativo. Se realizaron 8 entrevistas grupales con estudiantes de tercer a sexto año de formación (n=54). Antes de comenzar la reunión, cada uno firmó el consentimiento informado validado por el comité de ética de la institución. Los datos fueron analizados a través de la generación de categorías, con una técnica de codificación abierta y axial propia de Teoría Fundamentada.

Resultados: Las estrategias reportadas fueron contextuales y abarcan el ámbito académico y personal, presentándose actitudes diferenciales: algunos con una orientación más activa y otros más reactiva. Las estrategias se vinculan a la gestión del tiempo y actividades, a las relaciones con otros en el contexto académico, al control de necesidades en el ámbito personal. Se propone un modelo interpretativo para explicar el fenómeno de adap tación a la clínica y sus implicanciones en la formación. Estas consecuencias abarcan cinco ámbitos de acción: involucramiento en el aprendizaje, desarrollo habilidades clínicas, autonomía y responsabilidad, manejo del error y relaciones con otros.

Conclusiones: Los estudiantes declaran diversas estrategias para afrontar este nuevo escenario de aprendizaje. Se considera que no todas ellas parecen ir en una dirección de cuidado vital. Se plantea que el uso de una u otras estrategias podrían influir en su preparación y logro para el ciclo siguiente de formación.


Abstract

Introduction: Medical training gradually incorporates the participation of students in health centers, transforming the traditional teaching-learning space. In this transition to clinical learning, students experience increased stress levels and greater academic difficulties. However, little is known about what do students do to adapt to this new scenario.

Goals: Describe the strategies of adaptation that students declare to use for learning the clinic in new teaching environments.

Method: Descriptive study with a qualitative approach. There were 8 group interviews with students from third to sixth year of training (n = 54). Before starting the meeting, participants signed an informed consent document validated by the institution’s ethics committee. Data were analyzed through the generation of categories, with an open coding technique and axial analysis based on the Grounded Theory.

Results: The strategies reported were contextualized and cover the academic and personal realms. These revealed different attitudes: some with a more active orientation and others more reactive. In the academic context the strategies referred to the management of time, activities and relationships with others. In the personal realm to the control of basic needs and recreation. An interpretive model is proposed to explain the phenomenon of adaptation to the clinic and its implications in training. These adaptation strategies revolve around five areas of action: academic engagement, development of clinical skills, autonomy and responsibility, handling of error and relationships with others.

Conclusions: Students implement different strategies to address the challenges of this new learning scenario. It is considered that not all of them seem to go in a direction of vital self-care. It is suggested that the use of one or other strategies could influence the students’ preparation for and achievement in the next training cycle.



Artículo


Introducción

La formación médica en contextos de trabajo real plantea desafíos a los estudiantes que se incorporan gradualmente a la práctica clínica. En la mayoría de las escuelas de medicina, la inmersión a la práctica se inicia en el tercer año, y llega a ocupar 54% del tiempo total de la formación1 . El ambiente de los campos clínicos es altamente demandante, tanto para estudiantes como para los profesionales que trabajan en él2-4. Para los estudiantes, implica el cambio de un escenario educativo eminentemente académico a uno profesional de mayor complejidad y autenticidad que requiere reorganizar sus lógicas de aprendizaje5.

Un estudio cualitativo orientado a investigar cómo aprenden la clínica los estudiantes de medicina, reveló que ellos utilizan diversas estrategias para aprender de acuerdo a la naturaleza de la actividad, por ejemplo, si la actividad está vinculada al aprendizaje teórico-práctico y/o si es evaluada6.

Además de replantearse cómo aprender y estudiar, el estudiante debe aprender a lidiar con el estrés e incertidumbre propios del aprendizaje en contextos clínicos. Diversas investigaciones reportan altos niveles de estrés y burnout en estudiantes de medicina7 , niveles mayores que en otras carreras8 , especialmente en períodos de transición como es el paso del ciclo pre-clínico al clínico9,10.

En general, las estrategias de adaptación o respuestas al estrés se denominan estrategias de afrontamiento o coping11,12. Estas comprenden respuestas conductuales, cognitivas y emocionales ante la tensión con miras a recuperar el equilibrio13. Algunos estudios indican que ciertas estrategias de afrontamiento serían más efectivas para el logro de la adaptación académica en la formación universitaria14 y protectoras de burnout en contextos laborales15.

Si bien se sabe que la transición a la práctica clínica es un periodo demandante que puede comprometer la salud del estudiante, poco se ha estudiado respecto de qué hacen ellos para ’sobrevivir’ a este periodo de formación.

Este artículo reporta las estrategias que los estudiantes de medicina declaran utilizar para enfrentar la transición al aprendizaje de la clínica.

Método

A partir del cuarto año los estudiantes asisten durante las mañanas a distintos centros de salud ambulatorios y hospitalarios bajo la supervisión de un tutor clínico y en la tarde, tienen clases de la especialidad correspondiente. La práctica clínica está organizada como una “rotación estructurada” en que cinco a siete estudiantes están a cargo de un tutor por un tiempo entre 4 y 12 semanas, dependiendo del año de estudios.

Usamos un enfoque interpretativo mediante metodología cualitativa inspirada en la tradición del interaccionismo simbólico16 bajo la técnica de grupos focales. Elaboramos un guion temático de preguntas directrices orientadas a conocer cómo aprendían los estudiantes. El propósito fue construir un espacio donde cada participante pudiese relatar su experiencia y dar sentido a sus acciones cotidianas. Este guion va delimitando la conversación en función de un campo específico que se desea conocer17.

Los estudiantes participaron voluntariamente, luego de ser invitados a través de un muestreo in tencionado. El criterio de inclusión fue cursar de tercer a sexto año de la carrera de medicina de una universidad chilena. Realizamos 8 entrevistas grupales entre abril y agosto de 2012 (54 participantes; 29 hombres), dirigidas por un investigador. Los registros de audio fueron transcritos para conformar el corpus de estudio, el que fue analizado de acuerdo al enfoque de la Teoría Fundamentada18 en dos niveles. El primero, de codificación abierta de construcción de códigos, orientado por el criterio de descripción densa16. El segundo, un análisis axial para elaborar un modelo interpretativo. Para la validación empleamos la estrategia de triangulación del investigador, a través de doble codificación y análisis intersubjetivo. Utilizamos como apoyo el programa Atlas Ti 7.0.73.

Esta investigación forma parte de un proyecto orientado a desarrollar un instrumento para identificar las aproximaciones al aprendizaje durante la transición al ciclo clínico19.

Consideraciones éticas

La investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de la institución. Los participantes firmaron el documento de consentimiento que aseguraba el tratamiento confidencial de la información.

Resultados

Estrategias en la vida académica y personal

Los conceptos construidos en la codificación abierta se organizaron en dos ámbitos: vida académica y vida personal (figura 1). En primera, el discurso se centró en torno a la gestión del tiempo y actividades, e interacciones con otros. En la vida personal, los temas fueron el control de necesidades y la regulación del esparcimiento.

Figura 1.

Figura 1.

En la vida académica, las estrategias de organización de tiempo y actividades refirieron a asumir el tiempo como un recurso limitado, que debe gestionarse para cumplir con las obligaciones académicas (tabla 1).

Tabla 1.

Tabla 1.

Algunos estudiantes declararon organizarse usando un cronograma, ajustar el tiempo de atención de pacientes, seguir un esquema definido, mantenerse informado y asistir o no a clases, en función del tiempo disponible. Asimismo, se puede visualizar el aprendizaje respecto al “modo en que se hacen las cosas”. La generación de rutinas de actividades y el seguimiento a las condiciones pre-establecidas por la persona a cargo sería también un facilitador para el aprendizaje en la clínica y operarían como estructuras de apoyo para los estudiantes.

Por el contrario, otros dijeron optar por lo que se describe como ‘vivir sin planificación’. Esto es, dada la gran cantidad y variedad de actividades a realizar, no planificar sino responder según la contingencia.

Un segundo grupo de estrategias que los alumnos consideran muy relevante para el aprendizaje en el contexto clínico fueron “las relaciones con otros” (tabla 2).

Tabla 2.

Tabla 2.

Los demás operarían tanto como agentes protectores como amenazantes. Describieron como estrategias el apoyo entre pares (‘actuar en grupo’, ‘seleccionar un buen grupo de pasada o compañeros de curso en una rotación’) y la búsqueda de ambientes de confianza. Ello les permitiría desempeñarse bien en las actividades, protegerse, pedir ayuda, dividir tareas y generar espacios que disminuyan la tensión.

El tutor y los demás actores del equipo docente/profesional generaron disposiciones diferenciales. Algunos estudiantes relataron desarrollar estrategias de colaboración, de apoyo y solicitud de colaboración hacia el tutor o estudiantes de cursos más avanzados, internos o becados. Otros reportaron que, en situaciones específicas, la estrategia más útil era “evitar al tutor”.

Describieron además acciones para conocer las reglas del juego propias del lugar, de modo de respetar cargos, roles y funciones, y desarrollar habilidades sociales para el trato con los demás actores.

Finalmente, la relación con el paciente, aspecto clave de la formación profesional, generó igualmente estrategias diferenciales. Si bien los estudiantes esperan establecer un buen vínculo, esto no siempre ocurría de manera espontánea o natural. Algunos estudiantes señalaron que una estrategia es intentar no demostrar inseguridad; otros indicaron el deseo de hacerse ‘invisible’ para el paciente, como una forma de evitar los riesgos asociados a una respuesta incorrecta, a no saber; y en consecuencia, recibir críticas de algún superior. En contraste, hay quienes consideraron que es mejor enfrentarse a los pacientes la mayor cantidad de oportunidades posible.

La vida personal (tabla 3) se relaciona con la integración entre vida académica y tiempo libre. Las estrategias emergentes refieren al control de las necesidades y la regulación del esparcimiento. Respecto del control de necesidades, los estudiantes manifestaron una fuerte tensión entre la necesidad de descansar y la demanda de tiempo que requiere del estudio. Algunos señalaron priorizar el descanso para mantenerse activos, y otros sacrificar horas de sueño para estudiar. Lo mismo ocurrió con la alimentación: algunos intentan alimentarse bien para mantenerse sanos; otros, la ven como una necesidad que hay que controlar y así aprender a funcionar “con hambre”.

Tabla 3.

Tabla 3.

La búsqueda de espacios de contención emocional emergió como otra necesidad muy importante. Departir con amistades y familiares permite relativizar las tensiones que emergen producto de las exigencias académicas. Funciona como un mecanismo de desahogo para la mantención del equilibrio.

Respecto al esparcimiento, algunos reportaron buscar espacios y relaciones extra-académicas con el fin de lograr que la vida académica no lo sea todo; otros indicaron que el esparcimiento ha quedado fuera de sus posibilidades.

Como puede advertirse, existen diferencias en el modo de enfrentar la tensión entre vida académica y personal. Algunos estudiantes desarrollan estrategias proactivas, por ejemplo, organizar su tiempo académico, proteger espacios personales y aprovechar los recursos disponibles. Otros enfrentan los cambios de un modo más pasivo, con una lógica reactiva que implica responder a los requerimientos sin mucha organización.

Propuesta para interpretar el alcance del uso de estrategias para el aprendizaje clínico

Proponemos un modelo interpretativo (figura 2) para explicar la adaptación al aprendizaje de la clínica y sus implicancias en la formación, en base a los resultados encontrados.

Figura 2.

Figura 2.

El campo clínico implica un espacio real de trabajo con práctica supervisada, donde participan distintos actores y se desarrollan nuevas metodologías de enseñanza y evaluación. Este nuevo escenario responde a un currículo que incorpora al estudiante en un rol crecientemente activo y supone una articulación entre las actividades propuestas y el involucramiento progresivo de los estudiantes con dichas actividades.

Ciertas características o habilidades de los estudiantes desarrolladas en su trayectoria previa se asociarían a determinadas disposiciones para enfrentar los nuevos desafíos. Es así como algunos estudiantes operarían reactivamente frente al aumento de la demanda académica y otros utilizarían estrategias proactivas que propenden a mantener un balance personal durante el aprendizaje clínico.

La adaptación más o menos exitosa al escenario clínico, mediada por el uso de las diferentes estrategias descritas, podría tener consecuencias en el desarrollo académico y personal del estudiante. Según lo relatado por los participantes, los resultados de esta adaptación se hacen evidentes en nivel de logro en cinco ámbitos de acción: compromiso o involucramiento en el aprendizaje, desarrollo de habilidades clínicas, actitud autónoma y responsable, manejo del error, y aprendizaje con otros.

En cuanto al compromiso con el proceso de aprendizaje, ocurriría una transformación desde un aprendiz pasivo y centrado en lo cognitivo, a otro capaz de comprometerse activamente con el aprendizaje. Este compromiso se vincula al desarrollo de las habilidades clínicas asociadas a la relación con el paciente. Se hace evidente, entonces, la integración entre teoría y práctica: la resolución de problemas de pacientes reales implica integrar la teoría, lo que aumenta la motivación por seguir aprendiendo.

Por otra parte, las características del espacio de aprendizaje permiten al estudiante desarrollar una actitud más o menos autónoma y responsable ante la tarea. Ya no se trata solo de aprender para beneficio individual sino de cooperar en la resolución de un problema que involucra la salud y/o vida del paciente. Aquí, la oportunidad de participar conlleva un mayor riesgo de equivocación, por lo que el estudiante -una vez consciente de ello- buscará medios para disminuir las consecuencias del error.

Finalmente, la capacidad de reconocer las funciones y prácticas concretas de los distintos actores en los distintos escenarios clínicos le ayudaría al estudiante a visualizar el desempeño profesional como una actividad en la cual se aprende y se trabaja con otros.

Este modelo sintetiza las relaciones entre el nuevo contexto de enseñanza-aprendizaje de la medicina característico de la transición al ciclo clínico y las disposiciones previas de los estudiantes. Las diferencias en las estrategias de adaptación utilizadas influirían en el logro de las competencias necesarias para la práctica clínica.

Discusión

El objetivo de este estudio es describir las estrategias que los estudiantes de medicina declaran utilizar para enfrentar el nuevo escenario de aprendizaje en campos clínicos que se inicia a partir del tercer año de la carrera. Se identificaron estrategias asociadas al manejo del tiempo, las actividades y las relaciones con otros -en el ámbito académico- y otras enfocadas al control de las necesidades fisiológicas y al esparcimiento -en el ámbito personal. Además, se evidenció la existencia de diferencias entre los estudiantes en la actitud para enfrentar las actividades diseñadas para el aprendizaje clínico. Algunas estrategias son coherentes con lo que desde la literatura se conoce como estrategias activas de afrontamiento, entre ellas la resolución de problemas, el autocontrol y la búsqueda de contención social. Otras estrategias de escape y evitación se ubicarían en el polo opuesto, de pasividad y reactividad20.

Estudios realizados con estudiantes de psicología reportan una relación entre la confianza en sí mismos y una mayor sensación de control y de éxito, una mayor orientación hacia la resolución de problemas y menor inclinación a desarrollar complicaciones frente a situaciones altamente estresantes. Asimismo, se encontró que estilos pasivos o evitativos podrían relacionarse con estados afectivos poco adaptativos21.

El modelo de desarrollo dinámico propuesto (figura 2) intenta describir el alcance de las estrategias de adaptación en el logro del estudiante en cinco dominios de acción. Un ajuste adecuado entre las habilidades personales y las condiciones contextuales permitiría una transición exitosa al ciclo de formación siguiente (internado) habiendo logrado: compromiso o involucramiento en el aprendizaje, desarrollo de habilidades clínicas, actitud más autónoma y responsable, manejo del error y vinculación con otros.

El modelo propuesto visibiliza la relevancia del contexto de formación para promover y facilitar instancias de aprendizaje y desarrollo de estrategias de afrontamiento al estrés que le permitan al estudiante manejar un repertorio más amplio de conductas frente a situaciones desafiantes. Esto es concordante con la incorporación de actividades para promover habilidades de aprendizaje autodirigido y de resiliencia en la formación en carreras de la salud22.

Una fortaleza del enfoque cualitativo usado en esta investigación es que permite un abordaje inductivo que respeta los modos en que los participantes relatan sus experiencias. La interpretación de estos resultados organiza estas experiencias de vida, las cuales pudiesen ser compartidas por otros estudiantes de medicina. Se espera que esta investigación ayude a visibilizar cómo los estudiantes resuelven sus conflictos en esta etapa de formación.

Una de las limitaciones de este estudio es que solo participaron estudiantes de una institución, por lo que estos resultados podrían no ser generalizables. En consecuencia, se hace necesario ampliar la exploración con otras instituciones para evaluar el poder explicativo de los hallazgos de este estudio. Asimismo, sería valioso considerar otras herramientas metodológicas para estudiar el fenómeno como la observación en terreno.

Por otra parte, parece relevante generar instancias de apoyo para aquellos estudiantes más proclives a desarrollar conductas poco adaptativas en esta etapa de la formación.

Finalmente, consideramos que sería importante rescatar la visión de docentes y tutores clínicos, en tanto ellos son modelos y facilitadores del aprendizaje de habilidades clínicas, del manejo de situaciones complejas y también ejemplos vivos de resolución de la tensión entre la vida personal y la profesional.

Conclusiones

Los estudiantes reportan estrategias de adaptación al aprendizaje clínico que abarcan la dimensión personal y académica e involucran gestión del tiempo y actividades, la relación con otros y el control de sí. Se reportan diferencias entre estrategias activas y pasivas. El uso de determinadas estrategias podría tener consecuencias para una transición exitosa al ciclo clínico donde se espera que el estudiante asuma un compromiso o involucramiento con el aprendizaje, desarrolle y mejore sus habilidades clínicas, se enfrente con una actitud más autónoma y responsable, que asume la posibilidad de error y haya desarrollado habilidades para el aprendizaje con otros.

Contribución individual

MC: Recolección/obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final.
DZ: Concepción y diseño del estudio, recolección/obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final.
OP: Análisis e interpretación de datos y resultados
IL: Aconcepción y diseño del estudio, recolección/obtención de resultados.
MB: Concepción y diseño del estudio, obtención de financiamiento, recolección y análisis de datos, revisión y aprobación final del manuscrito.

Agradecimientos
A los estudiantes de 3ero a 6to de medicina del año 2012 por aceptar participar en el estudio y compartir sus experiencias.

Financiación
Proyecto financiado por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico, (Fondecyt 1120534 y 1150340, Chile).

Conflicto de intereses
Ninguno.


La revisión por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Autor de correspondencia: Marcela Bitran Carreño. Avda. Diagonal Paraguay 362, Santiago, Chile. Tel.: 562 2354 3811 Correo electrónico: mbitran@med.puc.cl


Referencias

  1. Martinic S, Moreno R, Muller M, Pimentel F, Ritthershaussen S, Calderón M, Cabezas H. Análisis comparativo del componente de práctica en el currículo de formación profesional de médicos y profesores en la Pontificia Universidad Católica de Chile. Estudios Pedagógicos 2014; XI-1,179-96.
  2. Tanaka M, Fukuda S, Mizuno K, Kuratsune H, Watanabe Y. Stress and coping styles are associated with severe fatigue in medical students. Behav Med. 2009; 35(3): 87-92. http://dx.doi.org/10.1080/08964280903231979
  3. Devi, S. Doctors in Distress. Lancet; 377(9764): 454–5. doi:10.1016/S0140-6736(11) 60145-1
  4. Rogers M, Creed P, Searle J, Nicholls S. Coping with medical training demands: thinking of dropping out, or in it for the long haul. Studies in Higher Education. 2016. 41(9):1715-32. http://dx.doi.org/10.1080/03075079.2014.999318
  5. Teunissen P, Westerman M. Opportunity or threat: Ambiguity in the consequences of transitions in medical education. Med Educ. 2011; 45(1):51-9.
  6. Zuñiga D, Leiva I, Calderón M, Tomicic A, Padilla O, Riquelme A, Bitran M. Estrategias del aprendizaje inicial de la clínica: más allá de los hábitos de estudio. Percepciones de estudiantes y docentes clínicos. Rev Med Chile. 2015; 143:1395-1404.
  7. Chang E, Eddins-Folensbee F,Coverdale J. Survey of the prevalence of burnout, stress, depression, and the use of supports by medical students at one school. Acad Psychiatry. 2012; 36(3):177-82. doi:10.1176/appi.ap.11040079
  8. Dyrbye LN, West CP, Satele D, Boone S, Tan L, Sloan J, Shanafelt TD. Burnout among U.S. medical students, resident, and early career physician relative to the general U.S. population. Acad Med. 2014; 89(2): 443-51.
  9. Radcliffe C., Lester H. Perceived stress during undergraduate medical training: a qualitative study. Med Educ. 2003; 37:32-8
  10. Román C, Ortíz F, Hernández Y. El estrés académico en estudiantes latinoamericanos de la carrera de Medicina. Revista Iberoamericana de Educación. 2008; 46(7):1-8.
  11. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal, and coping 1984. New York. Springer.
  12. Lazarus R. Coping theory and research: past, present, and future. Psychosomatic Med.1993; 55:234-47.
  13. Moos R, Holahan C. Dispositional and contextual perspectives on coping toward an integrative framework. J Clin. Psychol. 2003; 59:1387-1403.
  14. Palacio J, Caballero C, González O, Gravini M, Contreras K. Relación del burnout y las estrategias de afrontamiento con el promedio académico en estudiantes universitarios. Universitas Psychologica. 2012; 11(2):535-44.
  15. Austria F, Cruz B, Herrera L, Salas J. Relaciones estructurales entre estrategias de afrontamiento y síndrome de Burnout en personal de salud: un estudio de validez externa y de constructo. Universitas Psychologica. 2012; 11(1):197-206.
  16. Flick U. Introducción a la investigación cualitativa. Madrid: Ediciones Morata; 2004
  17. Canales, M. (2006). Metodologías de la investigación social. LOM Ediciones: Santiago
  18. Strauss A, Corbin J. Bases de la investigación cualitativa. Técnicas y procedimientos para desarrollar la teoría fundamentada. Colombia: Editorial Universidad de Antioquia: 2002.
  19. Bitran M, Zuñiga D, Leiva I, Calderón M, Tomicic A, Padilla O, Riquelme A. ¿Cómo aprenden los estudiantes de medicina en la transición hacia el ciclo clínico? Estudio cualitativo de las percepciones de estudiantes y docentes acerca del aprendizaje inicial de la clínica. Rev Med Chile. 2014; 142:723-31
  20. Carver CS, Scheier MF, Weintraub JK. Assessing coping strategies: A theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 1989; 56:267-83.
  21. Contreras F, Espinoza J, Esguerra G. Personalidad y afrontamiento en estudiantes universitarios Universitas Psychologica. 2009; 8:311-22.
  22. Delany C, Miller K, EI-Ansary D, Remedios A, Hosseini S. Replacing stressful challenges with positive coping strategies: a resilience program for clinical placement learning. Adv in Health Sci Educ. 2015; 20:1303-24. Doi:10.1007/ s10459-015-9603-3.

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