Artículo original

eISSN 2007-5057

Investigación educ. médica Vol. 14, no. 54, México, abril-junio 2025

https://doi.org/10.22201/fm.20075057e.2025.54.24614

Clima de aprendizaje y preparación para la práctica independiente: una perspectiva desde la autodeterminación

Jaime Andrés Leal Camachoa,‡,*, Juan Sandoval-Reyesb,◊, Jorge Alberto Restrepo Escobaraa,¶, Luis Carlos Domínguez Torresa,§

a Departamento de Educación Médica, Universidad de La Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia.

b Departamento de Psicología Social y de las Organizaciones, Facultad de psicología, Universidad de La Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia.

ORCID ID:

‡ https://orcid.org/0000-0002-0667-1134

§ https://orcid.org/0000-0002-1595-8364

◊ https://orcid.org/0000-0001-6458-6301

https://orcid.org/0000-0002-5141-4110

Recibido: 1-marzo-2024. Aceptado: 21-junio-2024.

* Autor para correspondencia: Jaime Andrés Leal Camacho. Departamento de Educación Médica, Universidad de La Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia.

Correo electrónico: jaimeleacam@unisabana.edu.co

Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Resumen

Este estudio examina cómo el clima de aprendizaje (CA) influye en la autodeterminación (AD) y la preparación para la práctica independiente (PPI) de los residentes en programas de especialización médico-quirúrgica en una universidad privada en Colombia. Se recolectaron datos de 156 residentes mediante cuestionarios validados que miden el CA, la AD y la PPI. Los resultados del modelo de ecuaciones estructurales (SEM) mostraron que el CA tiene un efecto positivo y significativo sobre la AD percibida, y que esta a su vez impacta positivamente la PPI. No se encontraron diferencias significativas en estas relaciones según el género o el tipo de programa de formación. Cabe destacar que el estudio es de naturaleza exploratoria y que las limitaciones metodológicas del SEM, como las suposiciones de normalidad y la necesidad de muestras grandes, deben ser consideradas. Estos hallazgos sugieren la importancia de un CA positivo para mejorar la preparación profesional y abren la puerta a futuras investigaciones más detalladas.

Palabras clave: Clima de aprendizaje; autodeterminación; preparación para la práctica; educación médica de posgrado.

Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Learning climate and readiness for independent practice: a self-determination perspective

Abstract

This study examines how the learning climate (CA) influences self-determination (AD) and readiness for independent practice (PPI) among residents in medical-surgical specialization programs at a private university in Colombia. A total of 156 residents participated, and data were collected using validated questionnaires measuring CA, AD, and PPI. Results from the structural equation modeling (SEM) indicated that CA has a positive and significant effect on perceived AD, which in turn positively impacts PPI. No significant differences were found in these relationships based on gender or type of training program. However, it is important to note that the study is exploratory in nature and that methodological limitations of SEM, such as normality assumptions and the need for large sample sizes, must be considered. These findings suggest the importance of a positive CA for improving professional readiness and open the door for more detailed future research.

Keywords: Learning climate; self-determination; readiness for practice; graduate medical education.

This is an Open Access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

INTRODUCCIÓN

El objetivo de la educación médica de posgrado es formar especialistas capaces de ejercer su profesión de forma independiente y segura. Esta capacidad de ejercicio tiene que ver con la autodeterminación (AD), un constructo psicológico que se refiere a la capacidad de crecer en competencia, autonomía y relacionamiento en el ambiente social1. Desafortunadamente, estudios de los últimos 15 años indican que los residentes y especialistas recién graduados, de diferentes programas clínicos y quirúrgicos, tienen una pobre percepción sobre su preparación para la práctica independiente (PPI)2-8. Esto representa un problema para el cuidado seguro del paciente, las organizaciones sanitarias y el desempeño integral y satisfacción del profesional9.

Una de las explicaciones subyacentes a la baja percepción de PPI se relaciona con la falta de autonomía que experimentan los residentes como parte del aprendizaje en el sitio de trabajo (AST), es decir, para ser agentes causales de su formación profesional, mientras son supervisados clínicamente. La falta de autonomía conlleva limitaciones para enfrentar casos complejos, tomar decisiones apropiadas y alcanzar curvas de aprendizaje suficientes, y especialmente para ejecutar procedimientos de forma segura10,11. Otra explicación radica en sus falencias para relacionarse adecuadamente en su entorno profesional, es decir para interactuar, conectarse y experimentar el cuidado de los demás. El pobre relacionamiento, por ejemplo, puede afectar negativamente su capacidad de comunicación, trabajo en equipo y colaboración en el sitio de trabajo12,13.

Estas deficiencias se extienden más allá del ámbito clínico y de la propia percepción. Mattar et al. demostraron en 2013 cómo los directores de los programas de fellowships quirúrgicos también comparten esta percepción sobre sus nuevos admitidos, señalando, además, carencias en la atención personalizada a los pacientes, en el desarrollo y conducción de proyectos académicos o de investigación, y en la realización de labores básicas como suturar o reconocer planos anatómicos14.

La literatura ha subrayado repetidamente que las brechas en autonomía, competencia y relación profesional pueden ser exacerbadas por un clima de aprendizaje (CA) insuficiente en contextos clínicos15-18. Este CA es una pieza central del aprendizaje en el sitio de trabajo, y se ha demostrado que un entorno favorable mejora el compromiso y bienestar en el lugar de trabajo, así como la colaboración y acceso a la supervisión, incrementando en consecuencia la autonomía de los profesionales19-21.

En la educación médica de posgrado, el CA se refiere a la percepción de los residentes sobre las interacciones sociales entre los diversos actores (por ejemplo, profesores, residentes y pacientes), así como con el entorno de aprendizaje y las políticas y directrices institucionales22. Estas dinámicas influyen significativamente en la integración del residente en su comunidad de práctica, reforzando identidad profesional, sentido de pertenencia y compromiso23,24. Diversas investigaciones que un CA óptimo se correlaciona con mejor desempeño profesional y académico de los residentes19,25-29, y repercute favorablemente en la seguridad y calidad de atención al paciente30-32.

No obstante, la evidencia empírica que respalda el efecto del clima de aprendizaje sobre la preparación para la práctica independiente —mediado por la autodeterminación de los residentes en el entorno clínico, entendida en términos de competencia, autonomía y sentido de pertenencia— sigue siendo limitada.

Este estudio tiene como objetivo abordar la falta de conocimiento existente mediante la exploración de las perspectivas de los residentes de diversos programas de especialización en medicina y cirugía. A través de una mirada contextual fundamentada en la teoría de la autodeterminación, se busca proporcionar una comprensión más profunda y contextualizada de sus experiencias y percepciones.

MÉTODOS

Contexto de la investigación

Este estudio se realizó en una universidad privada en Colombia, entre septiembre y noviembre de 2019. En el país, la carrera de medicina tiene una duración promedio de seis años. Los médicos graduados aplican directamente a universidades privadas o públicas por una posición de residencia. No existe un sistema nacional de admisión. La duración promedio de los programas de posgrado es de tres años para los programas clínicos y cuatro años para los quirúrgicos. Los residentes trabajan un total de 66 horas/semana de acuerdo con la reglamentación vigente y aceptan un contrato de práctica con el hospital y la universidad, mediante el cual reciben un salario, son afiliados al Sistema Nacional de Seguridad Social y reciben otros recursos para su formación33,34.

No obstante, los residentes pagan una matrícula semestral, que tiene un costo cercano a 5,000 USD en universidades privadas.

Hipótesis

El modelo conceptual del estudio se presenta en la figura 1. Las hipótesis (H) son:

•H1. El CA tiene un efecto directo positivo sobre la AD percibida.
•H2. La AD percibida tiene un efecto directo positivo sobre la PPI.
•H3a. Existen diferencias en la relación entre CA, AD percibida y PPI entre hombres y mujeres.
•H3b. Existen diferencias en la relación entre AC, AD percibida y PPI según el tipo de programa de formación (quirúrgico versus no quirúrgico).

Participantes

Se invitaron a 330 residentes de quince programas de especialización médico-quirúrgica de una Universidad Privada en Colombia mientras participaban en un curso de escuela de posgrado, la invitación se hizo a través de una presentación oral del trabajo por uno de los autores explicando que su decisión de participar era libre y su participación anónima, el autor que realizó la invitación no tenía ninguna relación jerárquica ni de poder sobre los residentes y no se les especificó quiénes eran los coautores del trabajo.

Se excluyeron residentes no activos. Aunque el estudio fue de tipo censal, para desarrollar los análisis del modelo conceptual el tamaño de la muestra mínima requerida, se calculó de forma a priori mediante un análisis de poder estadístico con el software G*Power 3.1.9.2. De acuerdo con recomendaciones estándar se utilizó una prueba de una cola, tamaño esperado del efecto de 0.10, nivel de significancia convencional de 0.05 y poder estadístico del 0.9535. El resultado indicó que el mínimo tamaño de la muestra era de 110 sujetos.

Instrumentos

El clima de aprendizaje percibido por los residentes fue evaluado mediante la escala D-RECT (Dutch Residency Educational Climate Test) en su versión en español36. El instrumento cuenta con 35 ítems distribuidos en nueve subescalas (atmósfera educativa, trabajo en equipo, tutoría, coaching y evaluación, educación formal, colaboración entre pares, adaptación del trabajo a la competencia del residente, acceso a supervisión y cambio de guardia). Los encuestados pueden calificar los ítems en una escala Likert de 5 puntos (1 = totalmente en desacuerdo, 5 = totalmente de acuerdo). Todas subescalas muestran coeficientes de confiabilidad superiores a 0.70.37

La autodeterminación fue evaluada mediante la versión en español del instrumento Basic Psychological Needs Scale (BPNS)38. El instrumento cuenta con 12 ítems distribuidos en tres subescalas (autonomía, competencia y relacionamiento). Los encuestados pueden calificar los ítems en una escala Likert de 5 puntos (1 = totalmente en desacuerdo, 5 = totalmente de acuerdo). Todas las subescalas demuestran coeficientes de confiabilidad superiores a 0.70.

Finalmente, la preparación para la práctica independiente fue evaluada con el instrumento Casey-Fink Readiness for Practice Survey (CF-RPS)39. El instrumento cuenta con 20 ítems distribuidos en cuatro subescalas (resolución de problemas clínicos, técnicas de aprendizaje, identidad profesional e intentos y tribulaciones). Los encuestados pueden calificar los ítems en una escala Likert de 4 puntos (1 = fuertemente en desacuerdo, 4 = fuertemente de acuerdo). Las subescalas demuestran coeficientes de confiabilidad entre 0.50-0.8040. Para el uso de esta escala y teniendo en cuenta que no está validada al español, se realizó un proceso de traducción y traducción reversa según las recomendaciones del Instituto MAPI y del consenso ISPOR41.

Procedimiento

Para la recolección de la información se diseñó un cuestionario único en versión impresa que recopiló los ítems de los tres instrumentos. Adicionalmente, en el cuestionario se incluyó información relacionada con otras variables demográficas (sexo, edad, programa).

El cuestionario fue distribuido a los participantes durante encuentros educativos del programa a los que asisten todos los residentes (escuela de posgrados).

Estrategia de análisis

Inicialmente realizamos un análisis descriptivo de las características de la población con relación las variables de estudio. El puntaje global de cada escala se calculó como una medida compuesta de los ítems. La consistencia interna de cada una de las escalas se determinó mediante el coeficiente α de Cronbach (satisfactorio si >0.70)42. Estos análisis fueron realizados con el programa STATA 16.

Los análisis estadísticos se desarrollaron mediante las técnicas basadas en la varianza de modelos de ecuaciones estructurales (PLS-SEM). Estos modelos están conformados por dos elementos: el modelo de medida y el modelo estructural. El primero se define como reflexivo lo que sugiere que los indicadores observados son el reflejo de los tres constructos abordados. En el segundo, el CA se asume como una variable exógena, mientras que la AD percibida y la PPI se asumen como variables endógenas. Los análisis se realizaron con la herramienta SmartPLS (v4.0.9.3)43.

Detalles del modelo inicial y variables

El modelo inicial incluye tres constructos latentes principales: clima de aprendizaje (CA), autodeterminación (AD) percibida y preparación para la práctica independiente (PPI). Cada uno de estos constructos latentes está representado por múltiples variables observadas. El modelo incluye un total de nueve variables observadas para el CA, tres para la AD y cuatro para la PPI. Según las recomendaciones de Beran y Violato, los modelos con dos o más constructos latentes deben tener dos o más variables observadas44.

Ajuste del modelo

El ajuste del modelo se evaluó utilizando varios índices de ajuste, incluyendo el Comparative Fit Index (CFI) y el Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA). Se consideraron adecuados los valores de CFI ≥0.90 y RMSEA <0.05. Para mejorar el ajuste del modelo, se revisaron y refinaron iterativamente las relaciones entre las variables latentes y observadas, asegurando la validez convergente y discriminante mediante la evaluación de las cargas externas y el promedio de la varianza extraída (AVE), así como el criterio de Fornell y Larcker y el método HTMT para validez discriminante (Henseler et al., 2015).

Los resultados del PLS-SEM se evaluaron para los dos modelos descritos. Para el modelo de medida, se estimó la confiabilidad a través de los coeficientes rho-A y de confiabilidad compuesta (CR); la validez convergente a través de las cargas externas y del promedio de la varianza extraída (AVE) y, en un último paso, la validez discriminante usando tanto el criterio de Fornell y Larcker45 como el método de correlaciones ratio heterorasgo-monorasgo (HTMT por sus siglas en inglés)46. La validez convergente indica qué tanto un constructo mide de forma similar otro constructo que hace parte del modelo conceptual. Este criterio de evaluación se desarrolló tanto a nivel de constructos como de indicadores observados. Como estimador para los constructos se utilizó el análisis de la varianza extraída (AVE), en el que valores >0.50 permiten considerar que el constructo comparte más de la mitad de su varianza con sus indicadores y logra un adecuado nivel de validez47. A nivel de los indicadores observados, los criterios usados fueron las cargas externas en el que valores >0.060 y el factor de inflación de la varianza (VIF) que evalúa posibles efectos de colinealidad donde valores <5.0 se consideran apropiados en ciencias sociales para modelos iniciales47. Por otra parte, la validez discriminante busca determinar qué tanto un constructo es diferente de los otros constructos incluidos en el modelo. El criterio mayormente aceptado es el que indica que la raíz cuadrada del AVE debe ser mayor que la correlación entre los constructos47. Para una mayor profundidad de este análisis se desarrolló de forma adicional el procedimiento de la ratio HTMT en el que valores <0.85 y cuyos intervalos de confianza no contenga el cero entre los límites inferior y superior se consideran apropiados.

Finalmente, para la evaluación del modelo estructural se utilizaron la varianza explicada, el tamaño del efecto, la magnitud y la significancia estadística de los coeficientes para cada uno de los paths propuestos en el modelo conceptual de la investigación. El tamaño del efecto se midió con el criterio expuesto por Cohen (1998) en el que un ƒ² >0.02 es débil; un ƒ² >0.15 es medio, y un ƒ² >0.35 es alto48.

Consideraciones éticas de la investigación

Este estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana y está inscrito en el sistema institucional con el código Olis MEDMSc-32-2020. Durante su ejecución garantizamos la participación voluntaria y autónoma de los residentes. Igualmente, acogimos el principio de beneficencia pues el estudio aporta evidencia sobre el efecto clima de aprendizaje sobre variables específicas de desempeño que pueden contribuir a mejorar la calidad de la educación. De igual forma, aseguramos que la investigación no perjudicara a los participantes al garantizar la confidencialidad y anonimato de la información, principio de no maleficencia.

Los participantes no recibieron ningún incentivo.

RESULTADOS

Características demográficas y puntajes globales del D-RECT, BPNS y CF-RPS

En total participaron 156 residentes (47.27% de la población). No obstante, el número de participantes fue superior al tamaño de muestra calculado (110 participantes). Un total de 97 participantes (62.18%) fueron mujeres. La edad promedio de los participantes fue 29.26 ± 2.96 (23-39) años. Otras características demográficas se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Características demográficas de los participantes

Variables

n

%

Edad

29.26 ± 2.96 (23-39) años

Masculino

59

37.82

Femenino

97

62.18

Nivel de entrenamiento (año)

1

47

34.06

2

54

39.13

3

31

22.46

4

6

4.35

Medicina interna

25

16.13

Cirugía general

14

9.03

Pediatría

15

9.68

Cuidado intensivo

21

13.55

Fisiatría

11

7.10

Medicina familiar

18

11.61

Ginecología

7

4.52

Anestesiología

14

9.03

Farmacología

1

0.65

Radiología

9

5.81

Neurología

10

6.45

Oftalmología

5

3.23

Gastroenterología

3

1.94

Reumatología

1

0.65

Electrofisiología

1

0.65

Los puntajes globales de las escalas fueron: D-RECT fue 3.61 ± 0.47 (2.37-4.85); BPNS 4.96 ± 0.92 (1.33-7); y CF-RPS 3.07 ± 0.34 (2.2-4). El α de Cronbach de las escalas fue 0.91; 0.90 y 0.86, respectivamente. Otros resultados de las escalas se presentan en la tabla 2.

Tabla 2. Puntajes de las escalas, estadísticos de confiabilidad y validez del modelo de medida

Variable

Media, desviación estándar, rango

Carga Externa

VIF

rho-A

CR

AVE

Clima de aprendizaje

(Dutch Residency Educational Climate Test)

Global

3.61 ± 0.47 (2.37 - 4.87)

0.71***

1.53

0.81

0.82

0.57

Atmósfera educativa

3.21 ± 0.78 (1.8 -5)

0.10**

1.04

Trabajo en equipo

3.55 ± 0.72 (1.66 - 5)

0.60***

1.68

Tutoría

3.51 ± 0.68 (1.6 - 5)

0.75***

1.53

Coaching y evaluación

3.39 ± 0.67 (1 - 5)

0.60***

1.68

Educación formal

3.67 ± 0.66 (2 - 5)

0.77***

1.96

Colaboración entre pares

4.05 ± 0.68 (1.66 - 5)

0.53**

1.57

Adaptación del trabajo a la competencia del residente

4.03 ± 0.53 (2.66 - 5)

0.72***

1.56

Acceso a supervisión

3.96 ± 0.69 (1.66 - 5)

0.57***

1.32

Cambio de guardia (turno)

3.66 ± 0.87 (1 - 5)

Autodeterminación

Basic Psychological Needs Scale (BPNS)

Global

4.96 ± 0.92 (1.33 - 7)

0.84***

1.73

0.81

0.82

0.73

Autonomía

4.58 ± 1.20 (1 - 7)

0.87***

1.84

Competencia

5.34 ± 0.94 (1.33 - 7)

0.84***

1.87

Relacionamiento

5.03 ± 1.05 (1.6 - 7)

Preparación para la práctica independiente Casey-Fink Readiness for Practice Survey (CF-RPS)

Global

3.07 ± 0.34 (2.2 - 4)

0.85***

1.73

0.78

0.79

0.70

Resolución de problemas clínicos

3.10 ± 0.43 (1.85 - 4)

0.80***

1.55

Técnicas de aprendizaje

2.98 ± 0.53 (2 - 4)

0.85***

1.68

Identidad profesional

3.10 ± 0.45 (2 - 4)

0.50**

1.13

Intentos y tribulaciones

3.04 ± 0.48 (1.83 - 4)

** p <0.005; *** p <0.001; VIF: factor inflación de la varianza; rho_A: coeficiente correlación de Spearman; CR: confiabilidad compuesta; AVE: promedio de la varianza extraída.

Evaluación del modelo de medida

Las tres variables latentes analizadas mostraron adecuados niveles de confiabilidad y tanto el coeficiente rho-A con la confiabilidad compuesta alcanzaron valores >0.70 lo que permite asumir que los constructos son confiables de acuerdo con los criterios disponibles (tabla 2). Los valores para los indicadores AS, PSO y TT no alcanzaron los valores de referencia (0.107; 0.534 y 0.509 respectivamente) por lo cual se decidió retirarlos del modelo. El valor para el indicador WRC estuvo ligeramente por debajo (0.574), pero se decidió mantenerlo dentro del modelo por cuanto los estadísticos de validez y confiabilidad del constructo latente al que pertenece no se ven afectados. Respecto a los valores de inflación de la varianza todos los indicadores lograron los valores de referencia. Con las acciones anteriormente descritas, los valores obtenidos alcanzaron los criterios esperados y permiten afirmar que los constructos y sus indicadores tienen validez convergente (tabla 2). Por otra parte, la raíz cuadrada del AVE y el análisis de la ratio HTMT permiten afirmar que los constructos del modelo tienen validez discriminante (tabla 3).

Tabla 3. Evaluación de la validez discriminante del modelo de medida

Constructo

CA

AD

PPI

Clima de aprendizaje (CA)

0.69

0.79 (0.69; 0.89)

0.76 (0.63; 0.87)

Autodeterminación (AD)

0.65

0.85

0.69 (0.54; 0.82)

Preparación para la práctica independiente (PPI)

0.61

0.56

0.87

Raíz cuadrada del AVE en la diagonal; correlaciones entre constructos se muestran debajo de la diagonal; HTMT encima de la diagonal; números entre los paréntesis representan el intervalo de confianza al 95% derivados del bootstrapping para 5,000 muestras.

Tabla 4. Estimaciones del modelo estructural

Hipótesis

Coef. Path

Valor t

Valor p

95% CI

ƒ²

R²

H1 (Clima de aprendizaje Autodeterminación)

0.65

14.40

0.000

0.56: 0.74

0.75

0.43

H2 (Autodeterminación Preparación para la práctica)

0.56

9.12

0.000

0.44; 0.68

0.47

0.32

95% CI: intervalo de confianza al 95% derivados del bootstrapping para 5,000 muestras. ƒ²: tamaño del efecto; R²: varianza explicada.

Tabla 5. Análisis multigrupo (PLS-MGA) diferencias por sexo y tipo de programa (quirúrgico versus no quirúrgico)

Sexo

Coef Path

Masculino

Coef Path

Femenino

Coef

Path Diferencias

Valor

p - nuevo

CA AUT

0.60

0.57

0.02

0.79

CA COM

0.55

0.63

–0.08

0.49

CA REL

0.57

0.50

0.07

0.57

AUT PPI

0.19

0.09

0.10

0.51

COM PPI

0.47

0.64

–0.17

0.29

REL PPI

0.01

–0.01

0.03

0.87

Programa

Coef Path

quirúrgico

Coef Path no quirúrgico

Coef

Path Diferencias

Valor

p - nuevo

CA AUT

0.64

0.57

0.06

0.61

CA COM

0.48

0.58

–0.10

0.55

CA REL

0.58

0.53

0.05

0.76

AUT PPI

0.22

0.18

0.04

0.83

COM PPI

0.39

0.57

–0.17

0.41

REL PPI

0.17

–0.08

0.26

0.33

CA (clima aprendizaje); AUT (autonomía); COM (competencia); REL (relacionamiento); PPI (preparación para la práctica independiente).

Evaluación del modelo estructural

Los resultados del modelo estructural se presentan en la tabla 4. Con respecto a los efectos directos del clima de aprendizaje (CA) sobre la autodeterminación (AD) percibida, se encontró un efecto positivo y estadísticamente significativo (t = 14.407, p <0.05; intervalo de confianza inferior (LLCI) 0.566, intervalo de confianza superior (ULCI) 0.744) que explicó el 43.1% de la varianza del constructo endógeno. Con relación a los efectos directos de la autodeterminación (AD) percibida sobre la percepción del proceso de instrucción (PPI), también se encontró un efecto positivo y estadísticamente significativo (t = 9.128, p <0.05; LLCI 0.441, ULCI 0.684) que explicó el 32.0% de la varianza. En el presente estudio, los efectos encontrados son altos (ƒ² 0.757) y (ƒ² 0.470) para la H1 y H2 respectivamente. De esta manera, los resultados alcanzados en los análisis previamente descritos permiten dar soporte empírico a las relaciones presentadas como hipótesis en el modelo conceptual.

Respecto a la H3a que plantea diferencias en el modelo estructural entre hombres y mujeres no se encontraron diferencias significativas en las relaciones propuestas en el modelo conceptual de la investigación. Respecto a la H3b que plantea diferencias entre los tipos de programas de formación (quirúrgicos y no quirúrgicos) tampoco se encontraron deferencias significativas (tabla 5).

DISCUSIÓN

En el contexto de las especialidades médico-quirúrgicas, este estudio demuestra el papel fundamental del clima de aprendizaje (CA) en el fomento de la autodeterminación (AD) de los residentes y, a su vez, el impacto de esta sobre la práctica profesional independiente (PPI). Se observó que la autonomía, la competencia y el relacionamiento actúan como mediadores significativos entre el CA y la PPI, sin diferencias apreciables relacionadas con el género o el tipo de programa médico-quirúrgico.

Los resultados respaldan la noción de que el CA tiene un efecto beneficioso sobre la AD, así como en los aspectos emocionales y motivacionales vitales para la práctica independiente y segura. Se identificó que la autonomía, la competencia y el relacionamiento, como componentes de la AD, median en igual medida el impacto del CA sobre la PPI, enriqueciendo la literatura que vincula la teoría de la autodeterminación con diversos antecedentes y resultados, como el clima laboral y el desempeño.

La interpretación de estos resultados debe realizarse en el marco de las discusiones académicas actuales. En educación médica, las características propias de aprendizaje en el sitio de trabajo (AST) enfatizan la importancia del CA para desempeño profesional.

Bates y Ellaway muestran que en el contexto del aprendizaje en el sitio de trabajo los sistemas son dinámicos y cambian constantemente a partir de interacciones que son impredecibles con los pacientes, la sociedad y la práctica educativa con pacientes49. Esta dinámica exige que los profesionales en formación comprendan y se adapten a las demandas situacionales específicas, como la cultura y las normativas profesionales y organizacionales50. Estos elementos se manifiestan en el CA a través de interacciones sociales complejas que promueven el acceso a supervisión y colaboración, fundamentales para el desarrollo de la competencia y la autonomía profesional. Creemos que nuestros hallazgos pueden explicarse con base en los argumentos de Hager, los cuales desafían las tradicionales metáforas de la adquisición y participación propias del AST, formuladas por Sfard51, y advierten sobre la necesidad de entenderlo como un proceso “emergente” y cambiante, el cual no puede anticiparse ni predecirse52. Como parte de este proceso, la adecuada interacción de los individuos, por ejemplo, residentes, pares y supervisores a través de la mentoría, el feedback y la instrucción efectiva son propicias para fortalecer su pensamiento crítico, toma de decisiones y responsabilidad graduada mientras protegen su bienestar psicológico53,54.

Las teorías de aprendizaje social que surgieron a partir del constructivismo proponen que el aprendizaje tiene lugar a través de la interacción social, que la relación y la dinámica que se crea entre individuos y el ambiente en el cual se desarrolla esta interacción son parte fundamental del formar y desarrollar conocimientos y destrezas dentro de una disciplina específica55.

A nuestro juicio, estos aspectos pueden fortalecer la experticia adaptativa del residente para manejar situaciones complejas e inciertas, y para cultivar su identidad profesional con el propósito de subjetivar las implicaciones del ejercicio y ocupar una posición en una comunidad de práctica, sin limitarse a una participación periférica, como ha sido mencionado por Lave y Wenger56. Estos elementos son consistentes con evidencia previa que soporta el efecto positivo del CA sobre la AD y el aprendizaje autorregulado y autodirigido educación para profesiones de la salud19,28,29, así como con aspectos emocionales y motivacionales que son cruciales para el ejercicio independiente y seguro57.

En nuestro estudio, identificamos que todos los aspectos que conforman la AD (autonomía, competencia y relacionamiento) median por igual el efecto del CA sobre la PPI. Este hallazgo contribuye al cuerpo de evidencia que vincula integralmente la teoría de la autodeterminación con diferentes antecedentes y resultados, por ejemplo, con el clima laboral y el desempeño58. Finalmente, la ausencia de diferencias en el análisis estratificado soporta nuestras observaciones genéricas y da cuenta del CA como un constructo complejo que influye en el desempeño profesional, sin variaciones en función del sexo y tipo de programa. La ausencia de diferencias significativas en el análisis estratificado por sexo y tipo de programa resalta que el impacto del CA es amplio y no se ve afectado por estas variables demográficas. Esto implica que independientemente del género o la especialización médica, el CA tiene una influencia uniforme en la preparación de los residentes para enfrentar los retos del ejercicio profesional independiente.

Es importante destacar que, aunque nuestros hallazgos sugieren una correlación positiva significativa entre el CA y la PPI, con la AD actuando como mediador en esta relación, debemos reconocer la naturaleza exploratoria de este estudio y evitar inferir causalidad directa. Este resultado no solo reafirma la importancia del CA como un constructo multidimensional en el entorno educativo, sino que también destaca el papel intrínseco de la AD en la mejora del desempeño y la competencia profesional.

Este estudio tiene fortalezas y limitaciones. En primer lugar, cuenta con una población de participantes proveniente de diversos programas que, a priori, pueden expresar diversos CA en función de su cultura educativa. Adicionalmente, el estudio se sustenta en teoría educativa solida respaldada por un extenso cuerpo de evidencia empírica, y por un modelo conceptual cuyas hipótesis fueron evaluadas mediante un análisis estadístico robusto.

Una limitante es que la evaluación del constructo de interés cuente con la óptica de un solo grupo de interés, y que las posibles explicaciones a los hallazgos no se encuentren en la voz de los participantes. Sin embargo, estas limitaciones ofrecen oportunidades de investigación futura. Es importante que los nuevos estudios incluyan epistemologías cualitativas mediante diseños de investigación sustentados en entrevistas individuales y grupales con residentes, u observaciones de campo de tipo etnográfico. Asimismo es importante explorar las percepciones de los supervisores, directivos y de otros profesionales de la salud sobre el tema. También invitamos a realizar estudios similares en otros contextos de práctica, que podrían contribuir a generalizar nuestros resultados.

En términos de implicaciones prácticas, el estudio enfatiza la necesidad de los educadores y residentes de reconocer y activamente fomentar un CA positivo, considerando su impacto en aspectos críticos como la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la comunicación, la satisfacción laboral y el bienestar general59-61. Igualmente, sobre el compromiso y la satisfacción laboral, la calidad de vida y bienestar62-64.

Todos estos aspectos pueden fortalecerse desde el desarrollo profesoral.

En conclusión, este estudio sugiere un efecto positivo del CA sobre la PPI mediado por la AD desde la perspectiva de residentes de quince programas de especialización médico-quirúrgica. Sin embargo, es importante reconocer que pueden existir fuentes de error no consideradas y sesgos inherentes. Dada la naturaleza exploratoria del estudio y las limitaciones de los métodos estadísticos utilizados, como el modelo de ecuaciones estructurales, no se puede asumir que los resultados sean absolutamente ciertos. Específicamente, las limitaciones del SEM incluyen suposiciones de normalidad, la necesidad de un tamaño de muestra grande, la correcta especificación e identificación del modelo, y la posible multicolinealidad entre variables. Además, aunque SEM puede sugerir relaciones entre variables, no puede establecer causalidad definitiva. Estos hallazgos ofrecen implicaciones para la práctica y abren oportunidades para investigaciones futuras más exhaustivas y con diseños más robustos.

CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL

•JALC, LCDT, JARE: Idea.
•JALC, LCDT: Recolección de datos.
•JALC, LCDT, JGSR: Análisis de datos.
•JALC, LCDT, JGSR, JARE: Redacción del documento.
•JALC, LCDT, JGSR, JARE: Aprobación final del documento.

CUMPLIMIENTO DE NORMAS ÉTICAS

La presente revisión forma parte de proyecto de investigación número (MEDMSc-32-2020), aprobado por la Comisión de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana.

AGRADECIMIENTOS

Ninguno.

PRESENTACIONES PREVIAS

Ninguna.

FINANCIAMIENTO

Universidad de La Sabana.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado por los autores.

DECLARACIÓN DE IA

Ninguna.

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