Artículo original

eISSN 2007-5057

Investigación educ. médica vol. 9, no. 36, México oct/dic. 2020

https://doi.org/10.22201/fm.20075057e.2020.36.20233

La educación médica desde el enfoque
de la salud basado en derechos humanos

Francisco Domingo Vázquez Martíneza,†,*, Jorge Sánchez Mejorada Fernándezb,‡, Carolina Delgado Domínguezc,§, Manuel Salvador Luzanía Valeriod,Δ, María de Lourdes Mota Moralesd,φ

a Observatorio de Educación Médica y Derechos Humanos, Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana, Xalapa-Enríquez, Ver.

b Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Veracruzana, Xalapa-Enríquez, Ver.

c Coordinación Especialidades Médicas, Facultad de Psicología, Universidad Veracruzana, Xalapa-Enríquez, Ver.

d Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana, Xalapa-Enríquez, Ver.

ORCID ID:

† https://orcid.org/0000-0002-2931-3954

‡ https://orcid.org/0000-0002-8165-6911

§ https://orcid.org/0000-0002-0949-4516

Δ https://orcid.org/0000-0002-9377-6291

φ https://orcid.org/0000-0002-8231-1149

Recibido: 26-marzo-2020. Aceptado: 9-junio-2020.

Resumen

Introducción: El enfoque de la salud basado en derechos humanos (ESBDH) postula que la formación deficiente y las condiciones laborales desfavorables de los recursos humanos para la salud no solo dificulta la protección del derecho a la salud, sino que puede ser, paradójicamente, una fuente importante de violaciones al mismo. ¿Los programas de formación de médicos especialistas pueden violentar su derecho a la educación y al trabajo digno?

Objetivo: Conocer la opinión de los médicos residentes sobre el respeto a su derecho a la educación y al trabajo digno.

Método: Estudio transversal, descriptivo, realizado en una universidad pública de México a una muestra no aleatoria de 605 médicos residentes. Se aplicó de manera anónima, confidencial y voluntaria un cuestionario tipo Likert para valorar la opinión de los residentes sobre el respeto a sus derechos a la educación y al trabajo digno; integrado por 32 ítems (Alfa de Cronbach = 0.931). Se presentan frecuencias simples y, como medidas de resumen, la evaluación global del respeto al derecho, el porcentaje de manifestación de sucesos favorables y desfavorables y el puntaje obtenido por cada ítem.

Resultados: La edad media de los participantes fue de 29.5 años (± 2.9), 58% hombres, 78.5% solteros y 79% sin hijos. 80% de los encuestados trabajó más de 80 horas a la semana. 65% de los residentes eran de primer y segundo años. La mayoría de los residentes (87%) considera que hubo un respeto medio o mayor a sus derechos. La evaluación global del respeto fue 57%. El porcentaje de manifestación de sucesos favorables fue de 55% y los sucesos desfavorables o violatorios a los derechos tuvieron una manifestación de 36%.

Conclusiones: A la luz del enfoque de la salud basado en derechos humanos debe revisarse el actual sistema de formación de médicos especialistas.

Palabras clave: Educación médica; graduados; residencia médica; derechos humanos.

Medical Education from the Perspective of Health Based on Human Rights

Abstract

Introduction: The Human Rights-Based Approach to Health (ESBDH) postulates that poor training and unfavorable working conditions of human resources for health not only hinders the protection of the right to health, but can be, paradoxically, an important source of violations to it. Can specialist medical training programs violate their right to education and decent work?

Objective: Know the opinion of resident physicians on the fact that their right to education and decent work must be respected.

Method: A cross-sectional and descriptive study was conducted in a non-random sample of 605 resident doctors from a public university located in Mexico to. A 32-item (Cronbach’s alpha = 0.931) Likert questionnaire was carried out anonymously, confidentially and voluntarily to assess the residents’ opinions on their rights to education and decent work being respected. Simple frequencies are presented and, in a nutshell, the overall score regarding respect for the law and the percentage of favorable and unfavorable events and the score obtained for each item.

Results: The average age of the participants was 29.5 years (± 2.9), 58% men, 78.5% single and 79% with no children. 80% of respondents worked more than 80 hours a week. 65% of residents were first and second year. Most of residents (87%) considered there was a medium or greater level of respect for their rights. The overall score of respect was 57%. The percentage of favorable events was 55% and unfavorable events or rights violation was that of 36%.

Conclusions: In the light of the human rights-based approach to health, the current training system for medical specialists should be reviewed.

Key words: Education medical, graduate; internship and residency; human rights.

INTRODUCCIÓN

Los derechos humanos son consideraciones propias a la dignidad humana, corresponden a todas las personas, al margen de sus circunstancias biológicas, psicológicas y sociales; se concretan como principios ético-jurídicos que los Estados tienen la obligación de promover, respetar, proteger y garantizar.

El reconocimiento y fortalecimiento de los recursos humanos para la saludℓ pasa, necesariamente, por el respeto a sus derechos humanos y, en especial, por la protección de sus derechos a la educación y al trabajo digno. Sin el resguardo pleno de los derechos de las personas que conforman los recursos humanos para la salud, la garantía del derecho a la salud de la población se considera difícil, si no es que imposible1. Desde el enfoque de la salud basado en derechos humanos (ESBDH)2 resulta evidente que la formación deficiente y las condiciones laborales desfavorables de los recursos humanos para la salud, no solo dificulta la protección del derecho a la salud, sino que puede ser, paradójicamente, una fuente importante de violaciones al mismo3.

La situación académico-laboral de los médicos residentes ejemplifica lo dicho en el párrafo anterior. El maltrato y el desgaste profesional (burnout) de los médicos residentes están ampliamente documentados, así como el impacto que esto tiene sobre la calidad de la atención médica y de la calidad de vida de los propios residentes4,5,6. Desde el ESBDH se plantea que, en el fondo del desgaste profesional está la tensión entre la productividad de los servicios de atención y educación médica; considerar a los médicos en formación como fuerza laboral médica y como trabajadores de la salud debilita el proceso educativo y no fortalece la calidad de la atención médica. La figura de estudiante-trabajador que tiene el médico residente en la mayoría de los países, y la confusión entre educación y atención clínica es propia de los sistemas educativos artesanales7,8 en los que ni el derecho a la educación ni el derecho al trabajo digno, están plenamente reconocidos. En este sentido, desde el ESBDH, y más allá de los esfuerzos9,10 y soluciones planteadas (talleres de manejo del estrés, autocuidado, comunicación asertiva, atención plena, resiliencia, realización profesional, disminución de carga horaria, mejoramiento de entornos de aprendizaje, etc.) se propone que la solución a la problemática pasa obligatoriamente por el reconocimiento, el respeto y la protección plena del derecho a la educación de los médicos residentes y por dejar de considerarlos como fuerza laboral7. Es importante aclarar desde ahora que separar y distinguir los roles de estudiante y trabajador que tienen los residentes no significa, de ninguna manera, que tengan que salir de los escenarios clínicos, que son los ambientes de aprendizaje por excelencia, la formación en las unidades médicas es prioritaria y constituye el eje de la educación médica.

En México, la Comisión Nacional de Derechos Humanos ha documentado numerosas quejas por violaciones al derecho a la vida, a la salud, a una vida libre de violencia obstétrica entre otros, causadas por la atención médica no supervisada ofrecida por estudiantes de medicina y de especialidades médicas. Resalta el caso de la Recomendación General 15 de 2009 sobre el derecho a la protección de la salud11; derivada del análisis de 11,854 quejas recibidas entre enero de 2000 y enero de 2009, y en las que se señalan como responsables de violar el derecho a la salud a todas las instituciones de salud pública del país por, entre otros aspectos, la insuficiente supervisión de residentes médicos por el personal de salud y la falta de capacidad de los médicos para elaborar diagnósticos y prescribir tratamientos adecuados. A más de diez años de emitida dicha recomendación, las quejas por violaciones a los derechos humanos en las instituciones públicas de salud por complicaciones de la atención médica ofrecida por estudiantes de medicina sin supervisión se siguen presentando12. Lo que evidencia que no se han atendido, entre otros aspectos, las necesidades de formalizar y reconocer las actividades docentes y a quienes las realizan, profesores y estudiantes, en las unidades médicas.

En México, los estudiantes de medicina en las unidades de salud◊ (también conocidos como becarios o personal médico en formación) constituyeron, en 2018, 24% del total de médicos en contacto directo con los pacientes13 y, dado el número de horas de trabajo que por norma14,15,16 tienen que cubrir los becarios, estos son responsables de 34% del tiempo que las instituciones de salud dedican a la atención médica directa.

Si los becarios son responsables de más de la tercera parte de la atención médica en las instituciones de salud, no están supervisados y cuando egresan no tienen las competencias profesionales para realizar diagnóstico e indicar tratamientos, surgen preguntas sobre qué tanto el Estado y, en particular, las instituciones de educación superior, garantizan y respetan su derecho a la educación de calidad y al mismo tiempo, las instituciones de salud, respetan los derechos laborales que les asisten como trabajadores.

Los médicos residentes, además de estudiantes, también son considerados como trabajadores por la Ley Federal del Trabajo17. En este sentido, tienen claramente definidos, por un lado, su derecho a recibir educación de calidad y, por el otro, su derecho al trabajo digno.

El objetivo de la presente investigación fue conocer la opinión de los médicos residentes sobre el respeto a sus derechos en la unidad médica en la que estudian y trabajan.

MÉTODO

Se realizó una investigación descriptiva, transversal, en una muestra no aleatoria de 605 médicos residentes integrantes de un universo de 1,024 inscritos a 22 programas educativos de especialidades médicas de una universidad pública, distribuidos en cinco ciudades, 16 unidades médicas, de tres instituciones de salud. Se aplicó un cuestionario en línea, en noviembre de 2018, cuando los cursos de los diferentes grados ya tenían nueve meses de haber iniciado.

Para efectos de esta investigación, el respeto a los derechos humanos desde la perspectiva de los médicos residentes abarca el análisis de su derecho a recibir educación de calidad y su derecho a desempeñarse en un trabajo en el que tengan asegurados sus derechos laborales en la unidad médica a la que están adscritos. Para conocer la opinión de los médicos residentes se utilizó un instrumento con 32 ítems: 15 para el derecho a la educación y 17 para el derecho al trabajo digno. Los ítems son sobre sucesos favorables o desfavorables a los derechos evaluados. Los sucesos favorables son aquellos cuya presencia manifiesta acatamiento al derecho y los desfavorables exteriorizan violación al derecho. El contenido de los ítems se desprende del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales18. Los ítems fueron validados por diez expertos de los programas universitarios de residencias médicas y por personal especializado de la Comisión Estatal de Derechos Humanos de Veracruz. La consistencia interna de todo el instrumento, según el Alfa de Cronbach, fue de 0.931; de 0.887 para el derecho a la educación y de 0.869 para el derecho al trabajo digno.

Cada ítem tiene cinco posibles respuestas (siempre, casi siempre, a veces, casi nunca y nunca) y se califican de manera contraria (favorables: siempre = 4, nunca = 0; desfavorables: siempre = 0, nunca = 4). El puntaje máximo del instrumento, y que significa cien por ciento de respeto, es de 128 puntos por residente (60 para el respeto al derecho a la educación y 68 para el de trabajo digno) y de 2,420 puntos por ítem o suceso (cuando los 605 residentes contestan “siempre” a los sucesos favorables y “nunca” a los desfavorables). El puntaje de los sucesos permite identificar los que hay que promover o erradicar cuando sean violatorios del derecho.

El respeto a los derechos humanos de los residentes es una variable ordinal, que se utilizó para evaluar el respeto general a los derechos humanos estudiados, el respeto al derecho a la educación y el respeto al derecho al trabajo digno, y cinco categorías en las que se ubicaron los residentes de acuerdo con el porcentaje del puntaje máximo que obtuvieron: mayor a 80%, categoría muy alta; de 61 a 80%, alta; entre 41 y 60%, media; de 21 a 40%, baja; y menos de 21%, muy baja.

La evaluación global del respeto al derecho es una medida resumen de la opinión de los residentes; corresponde al porcentaje del máximo de puntos posibles de obtener según el número de integrantes del grupo. El porcentaje de manifestación del suceso favorable o desfavorable al derecho se refiere al porcentaje de manifestación de un suceso o ítem según la opinión de los residentes. De manera ideal, el porcentaje de manifestación de un suceso favorable debería ser del cien por ciento y el de un suceso desfavorable del cero.

Consideraciones éticas

Se informó a los residentes sobre los objetivos de la investigación, se les aclaró que su participación no tenía ningún riesgo de daño físico, académico o laboral. Posteriormente, se les pidió su participación voluntaria y anónima para contestar el cuestionario correspondiente. En caso de que decidieran no participar, el cuestionario de la plataforma se cerraba automáticamente.

El protocolo de investigación del que resulta el presente trabajo fue revisado y aprobado por las instancias universitarias correspondientes y quedó inscrito en el registro institucional de investigaciones.

RESULTADOS

Participaron 605 residentes entre 24 y 48 años (media = 29.5 ± 2.9); 58% hombres; 78.5% solteros; 79% sin hijos; y 80% trabajó más de 80 horas a la semana. Los residentes de primer año (R1) constituyeron 42%; los R2, 23%; los R3, 28%; los R4, 6%; y a grados superiores, el resto.

La gran mayoría de los residentes consideraron que su derecho a la educación y al trabajo digno, se respetó con un nivel Medio o Alto (tabla 1).

 

 

 

 

La evaluación global del respeto a los derechos de los médicos residentes fue 57%; del respeto al derecho a la educación, 58%; y al trabajo digno, 57%.

En general, el porcentaje de manifestación de los sucesos favorables a ambos derechos fue 55%; al derecho a la educación, 54%; y al derecho al trabajo digno, 56%; los correspondientes a los sucesos desfavorables fueron 36, 27 y 41% de manera respectiva.

El suceso favorable al derecho a la educación que tuvo un mayor puntaje fue el relacionado con el trato respetuoso que dan los profesores a los residentes; el de menor puntaje se refiere a la oportunidad de realizar procedimientos médico quirúrgicos en los simuladores (tabla 2). El suceso desfavorable y violatorio al derecho a la educación más frecuente es el referente a la falta de supervisión que conlleva a la comisión de errores diagnósticos y terapéuticos (tabla 3).

El suceso favorable al derecho al trabajo digno con mayor puntaje se refiere a la adecuación de las tareas asistenciales recibidas con las competencias profesionales adquiridas, y el de menor puntaje a la existencia de una organización que vea por los intereses de los médicos residentes (tabla 4). En cuanto a los sucesos violatorios al derecho al trabajo, el que tiene mayor presencia (puntaje más bajo) se refiere a la interferencia de las jornadas laborales con la vida familiar y social (tabla 5).

 

 

 

 

 Discusión

Los resultados expuestos tienen como limitación corresponder a médicos residentes de una sola universidad y a una muestra no aleatoria. No son extrapolables al universo de estudio, ni a ninguna otra población de médicos residentes. Sin embargo, los resultados no pierden relevancia si se considera que solo 34 de 605 (6%) médicos residentes de la muestra estudiada, opinaron que el respeto a sus derechos fue muy alto. Si todos los médicos residentes del universo de estudio (n = 1,024) que no contestaron la encuesta (n = 419) consideraran que el respeto a sus derechos es muy alto, habría un total de 453 (44%) con respeto a sus derechos muy alto y 571 (56%) que consideran que el respeto a sus derechos puede mejorar en algún sentido.

El enfoque de la salud basado en derechos humanos aplicado a la educación médica es nuevo y constituye la fortaleza del presente trabajo. El enfoque revela problemas y oportunidades de la educación médica, que permanecen ocultos o sin explicación desde otras perspectivas. El único antecedente encontrado13 es de 2017 y también se refiere a residentes médicos del estado de Veracruz; en general, los resultados son coincidentes en la opinión de los residentes sobre el nivel de respeto medio a sus derechos a la educación y al trabajo digno.

En relación a sucesos favorables al derecho a la educación predominan las respuestas que reflejan que siempre o casi siempre la participación de los profesores en las unidades de salud fue respetuosa y adecuada. No obstante, al observar el ítem 1 de la tabla 2 puede notarse que el número de médicos residentes que piensa que solo a veces esto es importante y hay un número minoritario que opinó que casi nunca o nunca es así. También el ítem 9 muestra que son minoría los que opinaron que el proceso enseñanza-aprendizaje tiene prioridad sobre el tema asistencial. Esta apreciación coincide con la realidad observable en los hospitales públicos: una demanda de servicios asistenciales que rebasa a la infraestructura física y a los recursos humanos disponibles. Ciertamente, el tema asistencial o, mejor dicho, de atención a la salud, constituye la función principal del sistema de salud. La apuesta en la formación de los residentes médicos siempre ha sido “aprender en la práctica” y, si bien es cierto que el desarrollo de habilidades y competencias requieren de la práctica, esta tiene que ser asesorada y supervisada. Además, la importancia de ella no debe constituir un argumento para justificar jornadas extenuantes y sobresaturadas de trabajo.

Aun cuando no tengan un predominio de opiniones negativas, la insuficiente supervisión o la falta de competencias profesionales asociadas a esta como causal de errores, se perfila en los ítems 2 y 3 de la tabla 3, lo que requiere especial atención en virtud de que los errores pueden incidir sobre el derecho a la salud de la población atendida, como se ha documentado ampliamente11.

La falta respeto al derecho a la educación puede explicarse, también, por el hecho de que los profesores no suelen tener descarga asistencial en sus horas laborables en las instituciones de salud, hecho que se refleja en el ítem 7 sobre idoneidad de las condiciones laborales de los profesores para dedicarse a la función educativa y en el que solo 237 médicos residentes (39% de la muestra) opina que siempre o casi siempre dichas condiciones son favorables.

Por su parte la sobrecarga en el aspecto asistencial, que se ha mencionado, se manifiesta claramente en las tablas 2, 4 y 5 en ítems que revelan exigencias horarias excesivas a costa de la eficiencia profesional y del rendimiento académico, además de impactar negativamente la satisfacción de necesidades relacionadas con el esparcimiento, la vida social y familiar e incluso con privaciones de alimentación y descanso durante las guardias. Esto, entre otros factores, puede relacionarse con diversos estudios sobre el síndrome de burnout y la depresión en residentes médicos que se ha documentado claramente en numerosos estudios19-29.

En este sentido cabe mencionar que el sistema y método de las residencias médicas fue diseñado en la primera mitad del siglo pasado, época en que los hospitales no contaban con el nivel de saturación que tienen en la actualidad, mismo que incrementa significativamente el volumen de trabajo y, por lo tanto, el estrés. No solo el diseño es previo a la Declaración Universal de los Derechos Humanos y al reconocimiento de diversos derechos laborales, sino que además no se contaba con los conocimientos de salud mental y el influjo en esta de diversos factores medioambientales con los que sí se cuenta en la actualidad. Además, un gran porcentaje de los médicos residentes no son originarios de la ciudad donde realizan su residencia, tienen que adaptarse a un medio desconocido y se encuentran, en la mayoría de los casos, alejados de sus familias de origen. Cuando hacen vida en pareja, como es el caso de algunos de ellos, también está en juego la adaptación de la pareja a una situación en la que las horas de convivencia y esparcimiento conjuntos son muy limitadas. Una consideración adicional es que lo que se sabe actualmente en materia de sueño señala claramente el impacto de la disminución o carencia de esta función fisiológica en la salud mental (stress, depresión y ansiedad, entre otros). Turnos o guardias hasta de 36 horas ininterrumpidas, sin dormir o durmiendo por breves períodos sin duda afectan la salud física y mental.

La participación de la universidad se ve reflejada en las respuestas a los ítems 8, 11 y 12 de la tabla 2. En general, se observa poco o nulo compromiso de las universidades con los programas educativos de las especialidades médicas. En el extremo, dicha participación se ve reducida al otorgamiento de un aval para la obtención del diploma de especialidad, reconocido por la Secretaría de Educación Pública, sin que medien estrategias de reconocimiento de profesores, mejora académica y de evaluación sistemática al desempeño de las residencias médicas.

En las tablas 4 y 5 se hace evidente que un número significativo de residentes percibió la inseguridad del entorno donde laboran como una amenaza, hecho que abona un elemento más a las condiciones estresantes que vive esta población.

Hay que subrayar la ausencia de alguna organización gremial que vele por los derechos o represente algún tipo de protección para los residentes, aspecto que se hace patente en el ítem 11 de la tabla 4.

Es claro que, aunque haya leyes y normas referentes a las residencias médicas, como el capítulo XVI de la Ley Federal del Trabajo, estas no son suficientes para garantizar los derechos de los médicos residentes.

CONCLUSIONES

El sistema de las residencias médicas y los problemas asociados con el tema del respeto a los derechos humanos radica en problemas estructurales que no han sido atendidos a lo largo del tiempo.

Un obstáculo para un diseño más racional y saludable de las residencias médicas radica en el hecho de que una buena carga del peso del sistema de salud se sustenta en la utilización de la fuerza laboral incondicional de los residentes médicos, a la que ni las instituciones de salud pueden renunciar, en las condiciones presupuestales actuales del sector salud, ni los interesados quieren tomar el riesgo de cuestionar o denunciar por temor a comprometer algo tan valioso como es su formación como especialistas médicos o por falta de alternativas reales en un contexto institucional que para sobrevivir defiende viejas prácticas y viejos paradigmas. Hay que mencionar que los mismos médicos residentes, en la medida que avanza su formación y se ubican de facto como supervisores y autoridades de residentes de menor grado académico, en algunos casos también se encargan de justificar y reproducir prácticas que atentan contra los derechos humanos. En estos casos suele darse un fenómeno de identificación y mimetización con el sistema establecido, digno de un estudio particular.

Los resultados de este trabajo apuntan a la necesidad de revisar a fondo a la estructura, la normatividad y la praxis de las residencias médicas.

Por un lado, es necesario que las universidades se fortalezcan como garantes del derecho a la educación en las especialidades médicas, con una participación más activa en áreas del conocimiento afines a su quehacer pedagógico, como es el caso de la investigación y la educación médica, y, por otro lado, que las instituciones de salud provean las condiciones adecuadas para que los médicos residentes puedan desarrollarse con apego a sus derechos laborales en los que se reconoce la dignidad de la persona como origen, esencia y fin de todos los demás derechos reconocidos30.

La mejora de las residencias médicas impulsará la educación y la salud integral de los médicos residentes; tendrá un efecto benéfico sobre la calidad en los servicios de salud que se traduciría en la garantía del derecho a la salud de las personas atendidas mediante la construcción de instituciones de salud con personal capacitado capaz de responder los retos y demandas del sistema. Para ello, se requiere revisar el sistema actual de residencias médicas, desde los aspectos teóricos y normativos que lo justifican, hasta los temas de insuficiencia presupuestal que favorecen su reproducción y permanencia.

CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL

•VMFD: concepción y diseño de la investigación, análisis e interpretación de resultados, redacción y revisión crítica del manuscrito final, aprobación final de la versión para publicar.

•SMFJ: diseño de la investigación, recopilación de la información, análisis e interpretación de resultados, redacción y revisión crítica del manuscrito final, aprobación final de la versión para publicar.

•DDC: análisis e interpretación de resultados, revisión crítica del manuscrito final, aprobación final de la versión para publicar.

•LVMS: redacción y revisión crítica del manuscrito, aprobación final de la versión para publicar.

•MMML: revisión crítica del contenido intelectual del trabajo, aprobación final de la versión para publicar.

AGRADECIMIENTOS

A la Coordinación Universitaria de Observatorios, a la Coordinación de Especialidades Médicas, ambas de la Universidad Veracruzana, y a la Comisión Estatal de Derechos Humanos del Estado de Veracruz, por el apoyo para la realización del presente trabajo.

FINANCIAMIENTO

Universidad Veracruzana.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

PRESENTACIONES PREVIAS

Ninguna.

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https://sjf.scjn.gob.mx/SJFSist/paginas/DetalleGeneralV2.aspx?Clase=DetalleTesisBL&ID=165813&Semanario=0

 

 

*Autor para correspondencia: Francisco Domingo Vázquez Martínez. Av. Luis Castelazo Ayala s/n. Col. Industrial Ánimas C.P.91190. Xalapa, Veracruz, México.

Correo electrónico: dvazquez@uv.mx

 

 

ℓ Para los fines de este trabajo, recursos humanos para la salud se considera sinónimo de personal de salud, personal sanitario o talento humanos para la salud.

◊ Se hace referencia a internos de pregrado de medicina, pasantes de medicina en servicio social y residentes médicos.

  

La revisión por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autónoma de México. 2007-5057/© 2020

Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina.

Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

 

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