Ensayo
eISSN 2007-5057
Investigación educ. médica, vol. 10, no. 37, México ene./mzo. 2021
https://doi.org/10.22201/fm.20075057e.2021.37.20262
El análisis sexo/género en la enseñanza/aprendizaje de la medicina. El caso de las enfermedades cardiovasculares
Lucero Aída Juárez-Herrera y Cairoa,†,*, Irina Elizabeh Juárez Muñózb,‡, Aline Gómez Maqueo Chewa,§
a Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad del Valle de México, campus Hermosillo, Hermosillo, Son., México.
b Centro de Simulación y Posgrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Panamericana Campus México, Cd. Mx., México
ORCID ID:
† http://orcid.org/0000-0001-8748-6119
‡ http://orcid.org/0000-0003-1915-3915
§ https://orcid.org/0000-0001-6075-2907
Recibido: 27-julio-2020. Aceptado: 8-septiembre-2020.
Resumen
Objetivo: Reflexionar y analizar la pertinencia de incorporar el análisis sexo/género en el proceso enseñanza/aprendizaje de la medicina.
Desarrollo: Se toman como referente los sesgos de género en la atención sanitaria de las enfermedades cardiovasculares, por su relevancia como un problema de salud pública mundial y porque son un parteaguas en el análisis de los sesgos de género 3 décadas después de las primeras publicaciones sobre el tema. Además, se llevó a cabo una revisión narrativa para explorar iniciativas sobre la implementación de la perspectiva de género en la carrera de medicina en diversas Universidades del mundo.
Resultados: Se reporta en publicaciones recientes que hay mejoras en la atención cardiovascular, pero que persisten sesgos de género en la investigación, formación profesional y en las prácticas de atención. En la revisión narrativa se exploraron iniciativas sobre la implementación de la perspectiva de género en la carrera de medicina en diversas Universidades del mundo, clasificando los resultados en 1) ventajas, recomendaciones y obstáculos y; 2) Intervenciones y programas.
Discusión: Los retos a superar para la incorporación de la perspectiva de género en la educación médica se relacionan con aspectos organizativos y personales. Las iniciativas y los programas exitosos se centran en las ventajas de formar profesionistas sensibles al género, que sean capaces de entablar comunicación efectiva con diversos actores sociales al tomar en cuenta la interacción sexo/género con otros determinantes sociales de la salud.
Conclusión: En México es necesario trabajar en pro de la inclusión del análisis sexo/género en la formación médica. Porque provee un conocimiento más amplio, se logra una mejor ciencia, y redunda en una atención adecuada y efectiva para todas las personas.
Palabras clave: Perspectiva de género; educación basada en competencias; enfermedades cardiovasculares; educación en ciencias de la salud.
Sex/Gender Analysis in the Learning/Teaching of Medicine. The Case of Cardiovascular Disease
Abstract
Objective: To analyze on the relevance of incorporating sex/gender analysis in the teaching/learning of medicine in Mexico.
Development: Cardiovascular diseases are used as a referent because of the persistence of gender biases in medical attention three decades after the first reports. We performed a narrative review to identify teaching institutions that have incorporated gender perspective in college curricula.
Results: We found recent reports that show that gender biases are still reproduced in the health care of cardiovascular diseases. Based on this narrative review, efforts by institutions from around the world to incorporate sex/gender analysis in professional education are highlighted, classifying them in: 1) advantages, recommendations and obstacles, 2) interventions and programs.
Discussion: Challenges that need to be overcome to incorporate gender perspective in health education are related to organizational and personal aspects. The different initiatives and successful programs center around the advantages of educating professionals who are conscious of gender and capable of establishing effective communication with the diverse social actors when taking into account the interaction between sex/gender and other Social Determinants of Health.
Conclusion: In Mexico, it is necessary to work towards including sex/gender analysis in medical education, because it provides a broader perspective, better science and results in adequate and effective health care for every person.
Keywords: Gender perspective; competency-based education; cardiovascular disease; health sciences education.
INTRODUCCIÓN
Para mejorar la asistencia sanitaria se requiere de avances científicos, técnicos, y de la voluntad de apoyar la salud y el bienestar individual y colectivo. En diversos reportes científicos se ha demostrado que hay diferencias relacionadas con el sexo biológico1 y también sesgos de género en la atención sanitaria, que llevan a resultados positivos, negativos o neutros entre los géneros2.
La persistencia de los sesgos de género 3 décadas después de los primeros reportes, lleva a cuestionar su reproducción en los canales formales de la enseñanza: las facultades y escuelas de medicina. Ya que el estudiantado está constituido por sujetos morales en formación, que interpretan la realidad de acuerdo a procesos de socialización devenidos de diversas instituciones, entre ellas las universidades, y que el aprendizaje de máximas deontológicas incluye libros y docente3. Por eso la insistencia en la impostergable necesidad de incorporar el análisis sexo/género en la educación médica de una forma amplia y sistemática que enriquezca el conocimiento en las ciencias de la salud.
En las enfermedades cardiovasculares (ECV) es donde más se han documentado los sesgos de género en la atención. Desde la literatura científica biomédica se han aducido diferencias biológicas para explicar las discrepancias en los resultados entre hombres y mujeres, pero no son suficientes para comprender por qué estas se convierten en desigualdades de género4.
Se enfatiza la importancia de identificar políticas de género en la formación curricular porque el sexo/género es uno de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) de acuerdo a la Organización mundial de la Salud (OMS). Estudiar el contexto en que se vive, se padece y se muere5, tiene gran peso para comprender la salud y la enfermedad como un proceso, y no como 2 entidades dicotómicas6,7.
Se ha demostrado que los sesgos de género en la producción de conocimiento sobre las ECV –reportados desde 1991–8,9 se incorporaron al imaginario social y médico, y que continúan reproduciéndose en las prácticas de atención sanitaria en diversas regiones del mundo al menos en 3 sentidos: 1) Menos visibilización de la EC de las mujeres por parte del sector sanitario; 2) menos percepción de riesgo por parte de las mujeres; y 3) menos esfuerzos diagnósticos y terapéuticos por parte del personal de salud1,4,10-13.
En relación a la morbilidad y mortalidad por sexo, los valores difieren de acuerdo a factores biológicos, genéticos, ambientales, económicos, sociales y culturales14. En las mujeres se reportan diferencias en problemas como la anorexia, bulimia y otros trastornos de la alimentación (M: 2044; H: 898), que suelen relacionarse con la presión social sobre el cuerpo femenino. Además, son más frecuentes la candidiasis urogenital (M: 168,488; H: 10,684), y la obesidad (M: 445,482; H: 252,979). Mientras que en los hombres las diferencias son en los accidentes de vehículos de motor (H: 71,491; M: 56,773), y la intoxicación por alcohol (H: 33,250; M: 7,654), ambas asociadas a la masculinidad dominante. Las primeras causas de muerte son similares para ambos: enfermedades del corazón (M: 46.4%; H: 53.5%), diabetes mellitus (M: 51%; H: 49%), y tumores malignos (M: 51.5%; H: 48.5%)15.
Cabe señalar que la irrupción de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) marca nuevos retos para la medicina, al sumarse a la persistencia de enfermedades infecciosas y a las causas externas. Además, en la profesión médica se espera curar las enfermedades y no se prepara a sus profesionistas para que sean crónicas, de ahí que se tienda a culpabilizar a quienes las padecen por los resultados adversos, es una forma de “escapar de la culpa (por) no curar”16, que puede invisibilizar sesgos como los de género.
El objetivo de este trabajo es reflexionar sobre la pertinencia de incorporar el análisis sexo/género en el proceso enseñanza/aprendizaje de la medicina, utilizando como referente las diferencias biológicas y los sesgos de género en la atención sanitaria de las ECV, tanto por su relevancia, como por su reproducción en la formación universitaria, y su persistencia en las prácticas de atención. Además, se exploran iniciativas sobre la implementación de la perspectiva de género en diversas Universidades, centrando la carrera de medicina.
MÉTODO
Se buscaron artículos recientes acerca de la relación entre ECV y género, y se realizó una revisión narrativa sobre la incorporación de la perspectiva de género en diversas universidades, para actualizar y fundamentar contextual y teóricamente el tema. La revisión narrativa no se encuadra en los parámetros de las revisiones sistemáticas, pero tiene la ventaja de aportar a la comprensión de un tópico, al argumentarlo de forma amplia, integrando diferentes fuentes y tipos de información. Contribuye a las propuestas de nuevas perspectivas y conceptos17.
Los parámetros de búsqueda fueron artículos en español e inglés, publicados del 2005 al 2020, con los términos: “género y currícula” “género y educación médica”, “género y ciencias de la salud”, “gender and curricula”, “gender education”, “gender medicine”, “gender and health science”. En las bases de Elsevier, Pubmed, Scopus y Ovid. Agregando trabajos referenciados en los artículos seleccionados (bola de nieve).
La información se recopiló, sistematizó y analizó, la tabla 1 contiene los trabajos seleccionados, divididos en 2 subgrupos: 1) ventajas, recomendaciones y obstáculos; 2) intervenciones y programas. Cabe señalar que se corroboró el reporte sobre las dificultades en la búsqueda de publicaciones sobre sexo/género y educación médica debido a la falta de algoritmos específicos de búsqueda, y a los pocos trabajos publicados que analizan esta relación18.
MARCO REFERENCIAL
Siendo el sexo/género uno de los DSS19, incorporar el análisis de las diferencias biológicas, y de las desigualdades de género en el estudio del proceso salud/enfermedad/atención/ prevención y promoción de las ECV aporta a la búsqueda de la equidad de género en salud, y contribuye a lograr una mejor ciencia al identificar sesgos en la generación del conocimiento, cuestionar “verdades”, generar nuevas preguntas, y aportar a la equidad de género 20.
Con la perspectiva de género es posible indagar cómo las construcciones sociales de género estructuran relaciones jerárquicas que influyen en la salud, los recursos, los riesgos, la vulnerabilidad, la gestión de necesidades, y las experiencias vividas por quienes padecen una enfermedad4,12,21.
En el caso de las ECV posibilita indagar sobre las diferencias o similitudes entre los sexos en la biología, fisiología, fisiopatología, morbilidad, mortalidad, letalidad y estratificación de los riesgos cardiovasculares10,22-24. Como analizar la interrelación del género con las ECV y otros DSS, por ejemplo, la edad, escolaridad, clase social, migración, crisis económicas, que expresan inequidades en salud11,12,13,20,21.
Es pertinente comentar que con frecuencia se observan concepciones erróneas de los conceptos sexo y género en la literatura médica13. Si bien uno se resignifica en el otro, sexo se refiere a las diferencias definidas por los cromosomas sexuales, los órganos reproductores, y es una variable biológica24. Género es la construcción sociocultural de lo que se asume como “masculino” o “femenino”, dependiendo de cómo se simbolice la diferencia sexual25. La identidad de género no debe entenderse como una construcción binaria, pues el concepto género se resignifica en las relaciones de poder individuales y colectivas, es diferente para cada sociedad, cultura y momento histórico, es un principio organizador de la vida social26. En la investigación es una categoría de análisis.
Diferencias en factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Los reportes indican que las mujeres tienen mayor comorbilidad de los FRCV tradicionales como obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial y diabetes, frecuencia más alta de Lupus Eritematoso Sistémico y otros específicos como hipertensión gestacional, diabetes gestacional, preeclampsia, menopausia prematura, anticonceptivos y terapia de reemplazo hormonal1,11,23,27. El diámetro de sus arterias coronarias es más angosto. Las pruebas diagnósticas y terapéuticas como la coronariografía y la angioplastía son menos específicas, y en las más jóvenes predominan las alteraciones de la microcirculación22,27- 29.
Los hombres tienen FRCV tradicionales como diabetes, obesidad, hipertensión arterial y sedentarismo, destacando el tabaquismo y la dislipidemia1,11,22,23. La comorbilidad en ellos es menor y predomina la típica obstrucción de las arterias coronarias por ateroesclerosis22,23,28. Las guías incluyen la disfunción eréctil como indicador temprano de hipertensión arterial27.
Mientras que en minorías sexuales se reporta el consumo de tabaco, alcohol, drogas ilícitas, y problemas de salud mental, como principales FRCV. Sin embargo, la mayoría de las evaluaciones cardiovasculares habían sido subjetivas y carecían en diversos grados de marcadores cardiovasculares específicos30.
Desigualdades por género
Las investigaciones iniciales en la EC se realizaron principalmente en hombres y por hombres, la construcción inicial del cuadro clínico es masculina, los resultados se traspolaron a las mujeres. La menor presencia de las mujeres es una cuestión de género relacionada con su larga invisibilidad en la medicina y en la investigación, bajo la visión estereotipada de que es el varón blanco de mayor edad el que padece una EC; y las mujeres, después de la menopausia12,13. Por eso se puede afirmar que los sesgos de género en las ECV inician desde la investigación2,13.
Los factores psicosociales de riesgo cardiovascular están estrechamente relacionados con los sistemas jerárquicos de género. En las mujeres, la multiplicidad de roles, jornadas laborales y patrones de género como ser de otros y aguantar las colocan en mayor fragilidad al sobre-exigirse, no poder parar y dejarse a lo último. En el imaginario social y médico se conocen menos las especificidades de la EC de las mujeres. Ellas tienen menos percepción de riesgo y más dificultades para reconocer sus malestares como cardíacos. Además, hay un sub-registro de sus primeros síntomas cardíacos por parte del personal de salud4,9,12,28,31.
En los varones se han identificado la depresión, el estrés, los problemas económicos/laborales, y el rol de proveedor. En estratos socioeconómicos bajos perciben menos los síntomas cardíacos y tienden a ser más pasivos. Mientras que en puestos directivos se resisten a aceptar sus síntomas como cardíacos32.
Así mismo, hay barreras socioeconómicas, culturales y políticas que juegan diferente para cada colectivo dependiendo del contexto. Atañen al acceso y la utilización de los servicios médicos, el trato diferenciado al interior de los mismos, los procesos de autonomía en la relación médico/a-paciente, la apropiación de derechos en salud y las condiciones de posibilidades para el ejercicio de los mismos, entre otros33.
Interacción género y edad
Es un mito que las mujeres solo se infartan después de la menopausia, la mortalidad en mujeres y hombres mayores de 65 años ha disminuido, pero en las mujeres más jóvenes (35-54 años) se ha incrementado, a diferencia de los varones de esa edad. En las mayores de 65 años el ageísmo pudiera explicar que se desplieguen menos esfuerzos diagnósticos y terapéuticos28, al considerarse que por su edad ya no son candidatas a procedimientos invasivos o de rehabilitación cardíaca28,34. Sin embargo, el trasfondo puede ser el menor valor social de las mujeres, porque los hombres de la misma edad son sometidos a más tratamientos invasivos y de rehabilitación que ellas31,35.
Otro aspecto poco explorado es el clasismo y la discriminación que se esbozan en la atención médica diferenciada para hombres y mujeres de clases sociales desfavorecidas, y la aplicación de menos pruebas diagnósticas en minorías sexuales4,12,30. Evidencias de que los sesgos en la atención sanitaria no sólo pasan por los géneros, sino que interactúan con otros DSS.
Sesgos de género en la atención sanitaria
Los estudios epidemiológicos han identificado sistemáticamente diferencias en las ECV por sexo/género. Las diferencias fisiopatológicas son básicas para clasificar las enfermedades en 3 categorías: 1) mayor prevalencia en un sexo; 2) diferencias en la edad de presentación, sintomatología, respuesta al tratamiento o pronóstico y; 3) únicas de un sexo (asociadas a la biología o la reproducción)1.
La relevancia de la incorporación de la interacción sexo/género radica en que las diferencias sexuales y las desigualdades de género, y en concreto los sesgos de género en la atención sanitaria, tienen un papel importante tanto en la fisiopatología, el cuadro clínico, las complicaciones y la terapéutica, como en las barreras de acceso a los servicios de salud y la atención que ahí reciben, dimensiones que deben ser consideradas en la formación del personal del área de la salud1, para potenciar análisis críticos y reflexivos.
RESULTADOS
En México hay iniciativas para incorporar la perspectiva de género en las instituciones de educación superior (tabla 1)36-38. Con ellas se busca dar cumplimiento a las disposiciones acordadas en la Conferencia Mundial de Educación Superior, que desde 1998 señaló el rol de la educación superior en la resolución de las disparidades de género39, esto lleva aparejado los marcos de derechos, multiculturalidad y respeto a la diversidad.
Una preocupación central debe ser cómo implementar este enfoque en la educación superando las resistencias, lo que implica pensar desde nuevos marcos interpretativos de la enseñanza y de la realidad. El diseño curricular desde la perspectiva de género tiene retos conceptuales “derivados de la visión patriarcal y del androcentrismo en ciencias de la salud”1.
Es un desafío formar profesionistas competentes en género que desarrollen estrategias para identificar, comprender y afrontar las desigualdades en salud relacionadas con el sistema sexo/género1. Es relevante que como estudiantes desarrollen habilidades para una comunicación efectiva mediante herramientas que les permitan trabajar con actores sociales heterogéneos, considerando el contexto, incluyendo las condiciones y expectativas sociales vinculadas al género.
En la revisión se encontró que algunas universidades han incorporado temáticas y materias relacionadas con dimensiones culturales y sociales de la salud, como socio medicina, desarrollo humano y social, medicina comunitaria, entre otras. Así como han implementado diversos programas e intervenciones para incorporar la perspectiva de género (tabla 1).
INICIATIVAS UNIVERSITARIAS PARA LA INCLUSIÓN DE LA PERSPECTIVA DE GÉNERO
Las creencias del personal de salud tienen efectos importantes en sus elecciones profesionales y en el trato a sus pacientes40. Al identificarse las desigualdades y las inequidades en salud41,42, se pueden implementar estrategias y acciones con sensibilidad de género que beneficien a los grupos discriminados en el ámbito de la salud, como mujeres y minorías sexuales30,43.
En los Estados Unidos de Norteamérica, desde 1995 se incorporó la salud de las mujeres en la educación médica43. En Holanda, desde 2002 se integraron temas de género al currículum médico universitario44,45. La Universidad de Innsbruck (Austria) incorporó la medicina de género buscando la igualdad entre ambos sexos, siendo aceptada en 2011. Desde 2013 otras 7 universidades europeas la han incorporado a sus programas1,43.
Las competencias de género se han promovido en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Clínica Mayo y Johns Hopkins. Ser competente en género implica: 1) leer la literatura con lentes de género; 2) un trato igualitario y competente para los géneros, sustentado en la ciencia; y 3) erradicar las situaciones de vulnerabilidad de género1.
En la Escuela de Salud Pública de Harvard se imparte un curso para estudiantes con enfoque de género, tratando de superar el binarismo simplista de sexo o género, y el escaso análisis crítico de género en la mayor parte de los cursos de salud pública, medicina y políticas de salud (tabla 1)41.
En 2006 la OMS desarrolló un currículo para capacitar a las instituciones sobre género, derechos y salud, y estimuló una declaración de consenso sobre género y educación médica. En 2015 se mostraron los avances en el Sex and Gender Medical Education Summit, al que acudieron 111 universidades1,46.
Así mismo, hay iniciativas para trabajar en clave de diversidad, destacando materiales didácticos para la salud de LGBT+, con módulos específicos para estudiantes y docentes sobre atención primaria para personas LGBT+, la finalidad es que reciban una atención de calidad47. Otras experiencias favorables son el aprendizaje basado en casos que integran sexo y género en escenarios complejos. La incorporación de la investigación multidisciplinaria y del pensamiento complejo reflejados en el trabajo interprofesional y los seminarios integrados multidisciplinarios41,42,44,45,48.
RETOS PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA
Las dificultades para implementar políticas de cambio sobre género en las facultades de medicina se sustentan en la idea de que son temas exclusivos de las mujeres, los problemas para reconocer los sesgos de género por las autoridades académicas, la constante equiparación y confusión de los conceptos sexo y género, la argumentación de la sobrecarga curricular, y la oposición para cambiar la enseñanza tradicional con nuevas aproximaciones49.
En México, la posición aparentemente neutral sobre género en el mundo académico no es tal, pues en las instituciones académicas y universitarias se expresan de diversas maneras las desigualdades de género38. En el país, los esfuerzos son limitados, algunas universidades han incorporado salud y género como materia optativa, tema dentro de una materia, seminarios y posgrados, pero no hay evidencias (publicadas) de la transversalización de la perspectiva de género en la licenciatura de medicina. A lo que habría que agregar la reproducción de los patrones de género de los y las docentes, y su necesaria capacitación en temas que suelen ser marginales para la biomedicina.
DISCUSIÓN
En los trabajos sobre género y ECV se hace patente que desarrollar competencias para analizar las diferencias por sexo y género modifica favorablemente la salud cardiovascular, porque evidencia las limitaciones y posibilita la modificación de los algoritmos sobre riesgo cardiovascular11,23; visibiliza las diferencias por género en los modos de construcción de riesgo y de vulnerabilidad32; reporta los sesgos de género en la atención1,13; analiza las experiencias vividas por personas afectadas3; se conoce acerca de otros sesgos relacionados con los DSS30,35; y da pie a la propuesta de hacer protocolos de prevención, tratamiento y rehabilitación considerando las diferencias20,27-29.
La innovación curricular para incorporar el análisis sexo/género en la formación del personal médico y de la salud es trascendente, redundará en beneficios importantes para mujeres, hombres y personas LGTB+, en la calidad de la atención médica, la bioética, la equidad de género en salud, y las posibilidades de ejercer los derechos en salud29,33,47. Es necesario implementar la perspectiva de género en medicina para hacer consciente al estudiantado de la importancia de la misma en el ejercicio de la propia disciplina, creando climas de diálogo para que expongan sus ideas y reflexionen sobre las posibles consecuencias de sus interacciones.
CONCLUSIONES
Es una tarea pendiente actualizar los programas académicos con la perspectiva de género en forma transversal. Con la formación del personal de salud desde este enfoque se detonarían análisis reflexivos y basados en el conocimiento científico que les haga competentes para identificar las diferencias o las similitudes en el proceso s/e/a/p/p por sexo/género y otros DSS. Además, la integración de la perspectiva de género y derechos a la medicina aportan al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, en materias de Salud y Bienestar y de Igualdad de Género, asuntos que entran en el marco de los derechos humanos en salud.
Finalmente, enriquecer la formación universitaria contribuye a la creatividad para buscar innovaciones de género en la ciencia como se propone en el proyecto Gendered innovations de la Universidad de Stanford29.
CONTRIBUCIÓN INDIVIDUAL
•LAJHC: Autora principal, desarrollo original de la idea y redacción principal.
•IEJM: Contribuyó con la investigación sobre los diferentes programas a nivel mundial sobre género y diversidad en la educación y con la redacción en general.
•AGMC: Colaboró con el desarrollo de la idea y organización, y con la redacción en general. 
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* Autora para correspondencia: Lucero Aída Juárez Herrera y Cairo.
Boulevard Enrique Mazón #617. Col. Café Combate. C.P. 83165.
Correo electrónico: lucero.juarez@uvmnet.edu, juarezluce@gmail.com
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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